Diabetes insipidus: sintomak, tratamendua, arrazoiak, zeinuak

Diabetes insipidus giltzurrunak ADHaren gabeziagatik edo neurriz kanpoko ekintza dela eta giltzurrunak kontzentratzeko ezintasunak eragiten duen gaixotasuna da.

ADHaren jariatze edo ekintzaren jaitsiera fluidoaren galera handitzen da (ND), eta hori da gaixotasunaren adierazpen nagusien arrazoia.

Diabetes insipidus (ND) gaixotasun patologikoa da, eta bertan gernu diluitu eta hipotoniko ugari galtzen da.

Diabetes insipidoaren arrazoiak

Helduen lehen postua lesio kraniozerebralen eta interbentzio neurochirutikoei dagokie; haurtzaroan CNS tumoreak dira nagusi (craniofaringeoma, germinoma, glioma, adenoma hipofisarioa). Beste arrazoi batzuk izan daitezke: neoplasia gaiztoen metastasiak, lesio baskularrak (bihotzekoak, hemorragiak, aneurismak), infiltrazio lesioak (histiocitosia, tuberkulosia, sarkoidosia), gaixotasun infekziosoak (toxoplasmosia, zitomegalovirus infekzioa, meningitisa, entzefalitisa). Arraroa da neurohipofisiaren neurohipofisiaren lesio autoimmune bat.

Gaixoen% 5 inguruk diabetesa insipido neurogenikoaren familia-forma dute herentzia autosomiko nagusi batekin. Gaixotasun hau 20ko kromosoman kokatutako vasopresinaren gene aitzindariaren mutazio batek sortzen du.

Diabetes zentralaren insipidoa DIDMOAD sindromearen edo Tungsteno sindromearen funtsezko osagaitzat jotzen zen aurretik. Datu modernoen arabera, gaixotasun genetiko oso arraro hau WFS1 genearen mutazio baten ondorioz gertatzen da, 4. transferentziaren proteina tungstamina kodetzen duena, hau da, neurona eta β-zelulen uholdeen sare endoplasmatikoen kaltzio ioiak garraiatzean parte hartzen duena. Sintoma nagusiak intsulinaren menpeko diabetesa eta ikusmenaren beherakada progresiboa dira. Nerbio-sistema zentralean kalteak, besteak beste, diabetes insipidoa, geroago (20-30 urte) garatzen dira eta ez paziente guztietan.

Diagnosi insipidoaren garapenarekin hipotalamo-hipofisiaren eskualdearen porrota, batzuetan, Lawrence-Moon-Barde-Beadle sindromea bezalako gaixotasun genetiko bakanekin antzeman daiteke (garaiera laburra, obesitatea, buruko azpigarapena, erretinako pigmentuen endekapena, poliaaktibotasuna, hipogonadismoa eta urogenitala anomaliak) Hesxl transkripzio faktorea.

Diagnosi-diabetiko insipidoak haurdunaldian agerian uzten du. Kasu honetan, plazenta ADHaren matxura areagotzen da, zisteina aminopeptidasa entzima sortuz, oxitozina suntsitzeko diseinatuta dagoena, baina vasopresina suntsitzen duena ere.

Diabetesa nefrogenoa bere forma hedatuan hipotalamiko-hipofisarioa askoz ere gutxiago da. Diagnosi nefipenikoa sortzetikoa ADHarekiko intentsitateak eragindako gaixotasun genetiko arraroa da. 2 motako vasopressin genearen hartzailearen mutazioek eragindako X forma loturan dagoen forma erretzailea, isolatuta dago, eta akaporina-2 genearen mutazio autosomiko erreziboak eta autosomikoak (zelula epitelialen mintza transmisioaren ur kanala) are gutxiago erabiltzen dira.

Eskuratutako diabetesa nefrogenikoa insipidus sortzetikoa baino sarriago ageri da, baina irudi kliniko biziak eta nahasteen itzulgarritasuna ditu. Beste batzuk baino sarritan kausa litio-prestakinak dira, zeinak zelulen seinalearen transmisioa eten dezakeen vasopressinaren hartzaileetatik. Gentamicina, metaciclina, isofosfamida, kolikina, vinblastina tolazamida, fenitoina, norepinefrina (norepinefrina), begizta eta osmotiko diuretikoek antzeko erabilera luzea eta masiboa dute. Diabetesa nefrogenoen elementuak ikus daitezke elektrolitoen nahasteetan (hipokalemia, hiperkalemia), giltzurrunetako gaixotasunak (pielonefritisa, nefrite tubulo-interstiziala, polikistikoa, uropatia postobstruktiboa), amiloidoia, mieloma, gaixotasun anemia eta sarkoidosia.

Diagnosi insipidoaren patogenia

Vasopressinaren sekrezioa aurreko hipotalamoaren osmorezeptoreek arautzen dute, jatorrizko% 1 baino gutxiagoko osmolaltasun-gorabeherei erantzuten dietenak. Fluido naturalen galerak (gernua eta izerdia, arnasketa) odol-plasmaren osmolaltasuna pixkanaka handitzea dakar. 282-285 mosm / kg izatera pasatzen den neurrian, basopresinaren sekrezioa handitzen hasten da. Jario gehiegizko sarrerek eta plasmaren osmolaltasuna gutxitzeak, aitzitik, ADHaren sekrezioa inhibitzen du, eta horrek uraren berroskurapenaren beherakada handia eta gernuaren irteera handitzea eragiten du.

Diabetiko insipido zentrala (neurohipofisikoa)

ND zentralean, poliuria hipotonikoa ADH jariaketaren gabezia absolutu edo erlatiboaren ondorioz antzematen da, sekrezioaren estimulazio egokia eta ADHren giltzurrun erantzun normala izan arren. ND zentrala subtipotan banatzen da.

ADH gabeziaren mailaren arabera:

• ND zentrala osoa ADHa sintetizatzeko edo jariatzeko ezintasun erabatekoa da,
• ND zentral osatu gabea ADHaren sintesi edo sekrezio eskasarekin ezaugarritzen da.

Ondarearen arabera:

• familiaren ND zentrala patologia arraroa da. Autosomal mota nagusi batek jaurtitako fluxu patroiak ditu eta haurtzaroan garatzen da. Akats genetiko gehienak neurofisina molekularen egituraren aldaketarekin lotzen dira. Horrek seguruenik prohormona garraio zelulaz gain eten egiten du;
• eskuratutako ND zentrala hainbat arrazoirengatik sortzen da.

Diabetearen insipido zentralaren arrazoiak

ND nagusia (ez da eskuratu)

Bigarren mailako ND (eskuratua)

Diabetiko nefiproen insipidoa

Poluria poliuretiko hipotoniko konstantea da, ADH maila egokia izan arren, eta ADH exogenoak administratzeak ez du gernu kanporatutako bolumenean edo osmolaritatean eragiten. ND nefrogenikoa azpipotetan banatzen da.

ADH gabeziaren mailaren arabera.

• ND nefrogeno osoa vasopresinari erantzuteko ezgaitasun osoa du, dosi farmakologikoetan ere.
• ND nefrogeno osatua vasopressinaren prestakinen dosi farmakologikoei erantzuteko gaitasuna du.

Herentziaren arabera.

• ND nefrogeniko hereditarioa bi gune desberdinetako mutazioen ondorioz gertatzen da. Kasuen% 90etan, mutazioak V vasopressinaren V funtzioa urratzen du₂giltzurrun tubuluaren hartzailea. X herentziarekin loturiko metodoa, atzerabehera, mutazio heterozigotoko emakumezkoen eramaile batek ur metabolismoaren narriaduraren sintomak izan ditzake nocturia, noctidipsyia eta gernuaren larritasun espezifiko ezohikoarekin. ND hereditarioa duten familien% 10etan, mutazio bat atzeman da 12, q13 eskualdean kokatuta dagoen aquaporin-2 genean. Mutazio honekin herentzia autosomiko atzerakorra edo menderatzailea izan daiteke.
• Eskuratutako ND gehienetan hiperkalemia edo hiperkalemia direla eta gertatzen da. Bi kasuetan, giltzurrunetan aquaporin-2aren jarduera ezabatu egiten da. Litioak antzeko eragina du. Giltzurrun-gutxiegitasun akutua eta gernu-traktuak oztopatzea ND nefrogenoen garapena zaildu daiteke.

Eskuratutako ND Nephrogenic-en arrazoiak

Polidipsia primarioa

Polidipsia primarioarekin, fluidoen sarrerarekin handitzen da hasiera batean, eta hori jarioaren "gehiegikeria" deitu dakioke, dagoeneko bigarren aldiz poliuriarekin batera eta odol osmolalitatearen jaitsierarekin. Polidipsia primarioa bi motatan banatzen da.

• ND diposogenikoa, zeinean ADH sekrezioa estimulatzeko atalas osmotikoa maila normalean mantentzen den, egarria aktibatzeko atalasea osmotiko baxua garatzen den bitartean. Arau-hauste honek polidipsia hipotoniko etengabea dakar, serum osmolaritatea ADHaren jariatzea estimulatzeko atalasearen azpitik mantentzen baita.
• Polidipsia psikogenikoa, bertan uraren kontsumo paroxistikoa handitzen da, eta horrek faktore psikologikoak edo buruko gaixotasuna sortzen ditu. ND dipsogenikoa ez bezala, kasu hauetan ez da atalase osmotikoa jaitsi egarria pizteko.

Diagnosi insipidoaren sintomak eta seinaleak

Aipatu bezala, diabetearen insipidoaren sintoma nagusiak egarria, poliuria eta polidipsia dira (eguneko ordua edozein dela ere). Pazienteek ur hotza edo edari hotzak edatea nahiago dute. Gaueko egarriak eta poliuriak loa nahasten dute, eta buruko errendimendua eta jarduera mentala gutxitzen dira. Likido kopuru handia etengabe erabiltzeak urdaileko urruntzea eta guruinen jariaketa gutxitzea eragiten du, eta higidura gastrointestinala gutxitzen da.

Jabetutako diabetearen insipidoa agertzeko adina edozein izan daiteke, bere sortzetiko formetan zenbait patroi dauden bitartean.

Diagnosi diagnostikoa insipidusa

Poliuriaren kausa zehazteak ez du askotan arazo berezirik sortzen, baina batzuetan lan zaila da. Horrela, poliuria duen gaixo batean diabetesa detektatzeak argi eta garbi adierazten du horren zergatia. Gaixo baten buruko gaixotasunak poliuria hipotonikoarekin konbinatuta egoteak poldipsia primarioa (psikogenikoa) iradokitzen du. Bestalde, plasmio osmolaritate handiaren eta sodio seriko altuaren atzeko aldean poliuria hipotonikoak polidipsia primarioaren diagnostikoa baztertzen du. Poliuria eskualde hipotalamiko-hipofisarioan kirurgia edo trauma gertatu ondoren, ND zentralaren diagnostikoa ia nabaria da. Bistakoak ez diren kasuetan, proba bereziak nahi dira.

Hipotalamo-hipofisia eskualdean kirurgia egin ondoren edo haren lesioa, ur orekaren urraketa hiru fasetan gertatzen da normalean.

• ND iragankorraren lehen fasea shock axonikoarekin eta nerbio-zelulek ekintza-potentziala sortzeko ezintasuna dute. Lesio baten ondorengo lehenengo 24 orduetan manifestatzen da eta egun gutxiren buruan konpontzen da.
• Bigarren fasea ADH hipersekrezio sindromearen bidez manifestatzen da, lesioa gertatu eta 5-7 egunera gertatzen da eta traumaren ondorioz suntsitutako ADHa sintetizatzen duten nerbio-zeluletatik ADH askatzearekin lotuta dago (alterazio trofikoa, hemorragia).
• Hirugarren fasea ND zentralaren garapena da, ADHa sortzen duten zelulen% 90 baino gehiago traumak suntsitzen direnean.

Jakina, deskribatutako hiru fasetako dinamika ez da gaixo guztietan ikusten. Gaixo batzuetan lehenengo fasea garatu daiteke, beste batzuetan, lehenengoa eta bigarrena; eta paziente batzuetan, garuneko lesioa ND zentralarekin amaitzen da.

ND zentralaren diagnostiko printzipioa NDaren beste arrazoi posible guztiak baztertzera murrizten da. Bereziki, vasopresinarekin hartutako gernuaren bolumenaren jaitsierak ez du ND zentralaren diagnostikoa baieztatzen, izan ere, erreakzio hori polidipsia primarioan gertatzen da, garuneko kirurgia ondoren gaixoetan eta ur saldo positiboa duten gaixoetan, azken kasu horretan, uraren atxikipena are gehiago izan daiteke. uraren intoxikazioa. ND zentralarentzako diagnostiko konbinazio espezifikoa odol osmolaritate normala edo pixka bat handiagoaren aurka eta ADH maila baxuan dagoen odolean osmolaritate normala edo apur bat oso handiaren aurkako poliuria hipotonikoaren konbinazioa da. Polidipsia primarioan ez bezala, bertan inoiz ez da odol osmolaritatea handitzen eta batzuetan murrizten da.

Ura murrizteko proba

Ur murrizketarekin egindako proban, uraren kontsumoa ez ezik, beste edozein fluidoak ere baztertzen dira gorputzaren deshidratazioa sor dezaten eta, beraz, ADHaren estimulazioa lortzeko estimulu nahikoa indartsua osatzen dute. Fluidoen kontsumoa mugatzeko iraupena gorputzak fluidoen galeraren tasaren araberakoa da eta normalean proba 4-18 ordukoa da. Komeni da proba egitea ur iturririk ez dagoen gela batean. Proba hasi baino lehen, pazienteak gernu egin behar du, eta ondoren pisatu behar da. Une horretatik aurrera, gaixoen gorputzaren pisua orduro kontrolatzen da, gernuaren kanporatze-bolumena grabatzen da eta gernuaren osmolaritatea orduka zehazten da. Proba kasu hauetan amaitzen da:

• pisu galera% 3ra iritsi da;
• gaixoak sistema kardiobaskularraren funtzionamenduan ezegonkortasun zantzurik erakutsi zuen;
• gernuaren osmolaritatea egonkortuta (osmolaritatearen gorabeherak hiru gernu zati jarraian ez du 30 mOsm / kg gainditzen);
• hipernatremia garatua (145 mmol / l baino gehiago).

Osmolaritatea egonkortu edo gaixoak gorputzaren pisuaren% 2 baino gehiago galdu duenean, odol azterketak egiten dira:

• sodio edukia
• osmolarity
• vasopresinaren kontzentrazioa.

Horren ondoren, pazienteari arginina-vasopresinadorearekin (5 unitate) edo desmopresina (1 mg) injektatzen zaio larruazaletik, eta gernuaren osmolaritatea eta haren bolumena injekzioa egin ondoren 30, 60 eta 120 minutu aztertzen dira. Osmolaritatearen balio altuena (gailurra) arginina-vasopressinar administrazioari erantzuna ebaluatzeko erabiltzen da. Azterketa osatzeko, beharrezkoa da plasma osmolaritatea aztertzea probaren hasieran, eta gero arginina-vasopressina edo desmopressina eman aurretik eta droga hartu ondoren.

Poliuria larria duten pazienteetan (10 l / egun baino gehiago), goizean gomendagarria da urdailean hutsik egotea eta pazientearen egoeraren jarraipen estuarekin egiten da medikuek. Poliuria neurritsua bada, orduan proba 22 ordutik has daiteke, 12-18 orduko fluidoen murrizketa behar baita.

Proba egin aurretik, ahal izanez gero, ADHaren sintesi eta jariatzeari eragiten dioten drogak eten beharko lirateke. Edari kafeinatuak, baita alkohola eta erretzea ere, proba baino 24 ordu lehenago bertan behera uzten dira. Proba egiterakoan beharrezkoa da pazientea arretaz kontrolatzea, batez ere basopresinaren sekrezioa osmolaritate normalaren atzeko aldean (adibidez, goragalea, arterialaren hipotentsioa edo erreakzio vasovagalak) sor dezaketen sintomak agertzea.

Osasuntsu. Pertsona osasuntsuetan, ur murrizketak ADHaren sekrezioa maximizatzen du eta gernuaren kontzentrazio maximoa eragiten du. Ondorioz, ADH osagarriak edo haren analogiak sartzeak ez du eragingo jadanik kontzentratutako gernuan% 10 baino gehiagoko osmolaritatea.

Polidipsia primarioa. Gernuaren osmolaritatea odolaren osmolaritatea baino maila altuago batera igotzen ez denean, polidipsia primarioa baztertzen da, gaixoak proban zehar ezkutatutako fluidoa erabat baztertzen ez bada. Azken kasu honetan, ez da odol osmolaritatea eta ez gernuaren osmolaritatea behar bezala areagotu ura murrizteko probetan.Proba modua ez betetzearen beste adierazle bat gorputzaren pisuaren dinamikak eta gorputzek duten likido bolumena galtzearen arteko desadostasuna da. Gaixoaren gorputzaren pisuarekiko ur masa galtzearen ehunekoa, gutxi gorabehera, dagokio proban zehar gorputz pisua galtzearen ehunekoari.

ND osoa. ND zentraletan eta nefrogenikoetan, ND osoa dagoenean, gernuaren osmolaritatea ez da gainditzen proba-amaieran plasmaren osmolaritatea ur murrizketarekin. Arginina-vasopressinaren edo desmopresinaren administrazioaren erreakzioaren arabera, ND bi forma hauek bereiz daitezke. ND nefrogenoekin, osmolaritatearen gehikuntza txiki bat posible da arginina-vasopresina edo desmopresina administratu ondoren, baina ez da deshidratazio-aldiaren amaieran lortzen% 10 baino gehiago. ND zentralarekin, arginina-vasopressinaren administrazioak gernuaren osmolaritatea% 50 baino gehiago handitzen du.

ND osatua. ND osatu gabea duten pazienteetan, bai ND zentraletan eta NFrogenikoan, gernuaren osmolaritateak odolaren osmolaritatea gainditu dezake probaren amaieran ur murrizketarekin. Aldi berean, ND zentralarekin, ADH plasmatikoa espero zena baino txikiagoa da osmolaritate mailarekin, eta ND nefrogenoekin elkarren artean egokiak dira.

Sodio Hipertoniko Kloruro Infusioa

Metodo honek ND osatugabea poldipsia primarioak bereizteko aukera ematen du.

Metodoa eta Interpretazioa

Proba probokatzaile horretan,% 3 sodio kloruroko disoluzio bidez injektatzen da intravenous 0,1 ml / kg minutuko 1-2 orduz. Ondoren, ADH edukia zehazten da osmolaritatearen eta plasma sodioaren maila iristen ez denean> 295 mOsm / l eta 145 mEq / l, hurrenez hurren.

NFrogenoa edo polidipsia primarioa duten pazienteetan, osmolaritatearen igoerari erantzuteko ADH serikoa handitzea normala izango da, eta ND zentrala duten pazienteetan, ADHaren sekrezio subnormala gehitzen da edo erabat ez dago.

Probaren tratamendua

Metodo honek ND zentral osatu gabea bereizten du ND nefrogeniko osatugabe batetik.

Metodoa eta Interpretazioa

Esleitu erosteko tratamendua desmopressinarekin 2-3 egunez. Tratamendu honek ND zentralaren agerpenak ezabatu edo murrizten ditu eta ez du ND nefrogenoen ibilbidea eragiten. Polidipsia primarioan, azterketa-tratamenduak izendatzeak ez du ur-kontsumoan eragiten, nahiz eta batzuetan ND zentralean egon, gaixoak ur kantitate handiagoa kontsumitzen jarrai dezake.
Lehenik eta behin, pazienteak poliuria duela ziurtatu beharko zenuke.

Gaixoak abstentzio fluidoetatik abstenitzen da gorputzaren pisua hasierako% 5 baino gehiago jaitsi arte edo egarria jasanezina bihurtu arte. Horretarako, gehienetan, 8-12 ordu nahikoa izaten da pertsona osasuntsuetan, baldintza hauetan, kantitatearen pixkanaka jaitsiera gertatzen da eta gernuaren kontzentrazio eta dentsitate erlatiboa gehitzen dira; diabetesa insipidoa duten gaixoetan, berriz, gernu-bolumena kanporatzen da ez da nabarmen aldatzen, eta haren osmolaltasunak ez du 300 mosm gainditzen. / l Gernu osmolaltasuna 750 mosm / l-raino handitzeak diabetesa insipido neurogenikoa adierazten du.

Diagnosi nefrogenikoa insipidoa identifikatzerakoan, giltzurrunak zein egoeraren azterketa integrala behar duen, elektrolitoen asaldurak baztertu.

Familiako historiaren bilduma zaindua eta gaixoaren senideen azterketa egiteko aukera ematen digute diabetesa insipidoen sortzetiko forma identifikatu eta bereizteko.

Diagnosi insipidoaren tratamendua

Ur-sarrera egokia

NDaren manifestazio arinak dituzten gaixoek (eguneroko diuresirik ez dute 4 l baino gehiago) eta egarriaren zaindutako mekanismoak ez dute botika terapia preskribatu behar, nahikoa da likidoen kontsumoa ez mugatzea.

ND zentrala. Preskribatu vasopresinaren analogia - desmopresinaren.

V jarduten du batez ere₂-giltzurrunetan errezeptoreak eta efektu gutxi V hartzaileetan₁ ontzietan vasopresina Ondorioz, drogak hipertentsio efektua murrizten du eta antidiuretikoa hobetzen da. Horrez gain, bizitza erdia handitu du.

Droga egunean 2 aldiz preskriba daiteke dosi berdinetan, eta dosi eraginkorra gaixo desberdinetan oso alda daiteke:

• 100-1000 mcg eguneko ahozko dosia,
• 10-40 mcg / eguneko intranasal dosia,
• larruazalpeko / intramuskular / barneko dosi 0.1 eta 2 mcg / eguneko.

ND nefrogenikoa

• Gaixotasunaren (metabolikoa edo droga) erro nagusia kausa kentzen da.
• Desmopressinaren dosi altuak batzuetan eraginkorrak dira (adibidez, 5 mcg intramuscularly).
• Likido kopuru egokiak kontsumitzea.
• Tiazida diuretikoak eta prostaglandinaren inhibitzaileak, indometakina esaterako, eraginkorrak izan daitezke.

Polidipsia psikogenikoa tratatzeko zaila da eta psikiatra batek tratamendua behar du.

Diabetes zentralaren insipidoa hipotalamo-hipofisiaren eskualdean aldaketa itzulgarriak izan daitezkeen atzeko planoan garatzen bada, tratamendu etiotropikoa (tratamendu kirurgikoa edo erradiazioa eta tumoreak kimioterapia, sarcoidosis, meningitis eta abar) aurkako terapia antiinflamatorioak, saiakerak egin beharko lirateke.

Oraindik ez da garatu diabetiko nefipenikoaren insipidoarentzako tratamendu eraginkorrik. Ahal izanez gero, eskuratutako gaixotasunaren kausa ezabatu beharko litzateke (adibidez, litio prestaketen dosia murriztea). Gaixoei fluidoaren konpentsazio egokia erakusten zaie, gatza murriztea.

Diagnosi insipidoaren diagnostikoa

Diabetes insipidoak operazio neurokirurgikoen eta garuneko lesio traumatikoen ostean iragankorrak dira maiz, gaixotasunaren forma idiopatikoen oro har isurketak egiten dira.

Diagnosi neurogeniko insipidoa eskuratutako gaixoen pronostikoa, normalean, hipotalamoan edo neurohipofisian kalteak ekar ditzakeen azpiko gaixotasunak eta adenohipofisiaren gutxiegitasun konkomitenteak zehazten dute.