2. motako diabetesa hobetzeko kirurgia bariatrikoaren erabilera: medikuntza praktikoa laguntzeko. Espezialitateko artikulu zientifiko baten testua - Medikuntza eta Osasun Laguntza

OMEren arabera, 2014an obesitatea duten munduko biztanleen kopurua 600 milioi gainditu zen, eta gehiegizko pisua - 1.9 bilioi. T2DMen prebalentzia globala 18 urtetik gorakoen artean% 9koa dela kalkulatzen da eta OMEk aurreikusten du diabetesa heriotzaren 7. kausa nagusia izango dela 2030ean (* www.who.int /). Obesitatearen eta diabetearen tratamenduarekin lotutako hamar kontzeptu oker ekartzen dizkizuegu.

Obesitatea oso garatutako herrialdeen arazoa da, eta ez Errusia

Ez da horrela. Izan ere, herrialde garatuetan gizentasuna oso arazo handia da. Baina gauza bat dago. Herrialde garatuetako obesitateak errenta maila baxua duten biztanleriaren zati bati eragiten dio batez ere. Defizit materialen baldintzetan, biztanleek proteina gutxi eta janari karbohidrato azkarrak nahiko merkeak diren jakiak jan ohi dituzte. Zoritxarrez, gaur egun Errusia herrialde garatuekin ari da harrapatzen obesitatearen hazkunde tasari eta, horrenbestez, T2DMri.

Gaur egun, gutxik ikusten dute gizentasuna arazo mediko gisa.

Biztanleriaren gehiengo erabatekoa eta, zoritxarrez, mediku komunitateak gehiegizko pisua eta gizentasuna estetiko, kosmetiko, etxeko, gizarte, arazo gisa ikusten dute. Gainera, ohiko pentsamendu okerrak pertsona "handiak" eta "onak" direnak osasunarekin, batez ere haurtzaroan, lotzen dituzte. Gaur egun, medikuen komunitatearen kontzientzia eta jarduera, batez ere "lehen mailako" langileak, ez dira nahikoa.

60 urtetik gorakoen obesitatearen kirurgia izan arren, zoritxarrez, mota honetako tratamenduei buruzko informazioa espezialisten zati oso txikia da.

Hala ere, obesitatea tratatzeko eraginkortasun handia du, 2 motako diabetesa, dislipidemia, kirurgia bariatrikoa dinamikoki garatzen ari den eremua da, baina emaitzen eta lorpenen eztabaidak espezialistak "estuen" komunikazio profesionalaren ardatz izaten jarraitzen du eta, oro har, ez da hitzaldi zientifikoen esparrutik kanpo geratzen. Muturreko gizentasunezko forma duten pertsonek gutxitan errukia sentitzea eragiten dute gizartean eta kezka profesionala laguntzeko nahiarekin. Aitzitik, sarritan pertsona horiek irrigarri edo gogaikarriak bihurtzen dira. Kontuan izan behar da obesitatearen intzidentzia handitzearekin batera, diabetearen intzidentzia ere handitzen ari dela.

Esan beharra dago, halaber, adituen arabera, T2DM duten gaixoen erdia baino gehiago oraindik diagnostikatu ez duten pertsonak direla.

Hau da, gaixotasunaz oraindik ezagutzen ez den kategoria hau, baina karbohidratoen metabolismoaren hondamenean, kalte baskularrak gertatzen dira, eta ondorioz, angiopatia diabetikoa eta bihotzeko, garuneko, beheko muturretako, giltzurruneko eta erretinako ontzietan kalteak sortzen dira.

2. motako diabetesa sendaezina den gaixotasun kronikoa da

Izan ere, T2DM beti izan da sendagarria den gaixotasun progresibo kroniko gisa. Adierazpen hori partzialki baliozkoa da soilik. Hots, terapia kontserbadorea jasotzen duten pazienteentzat.

Terapia kontserbadorearen atzeko planoan, tratamenduaren emaitza T2DMarentzako kalte-ordaina da - hau da, glukosa-maila normaltasunera hurbiltzea posiblea da hainbat neurri terapeutikoi esker, batez ere azukreak gutxitzeko drogak eta dieta bat egiteagatik.

Esan dezakegu 1995ean argitaratutako 2 motako diabetesa duten gaixoen 14 urteko behaketen emaitzak iraultza moduko bat izan zela 2 motako diabetes mellitusaren tratamenduan. Horrek 2 motako diabetes mellitusaren barkamena terminoa sartzea ahalbidetu zuen. Horrek, glicemia maila normaltasunez luzatzea dakar, azukrea gutxitzen duten drogak erabili gabe. Milaka behaketetako datuek adierazten dute barkamena luzea duten operazio bariatrikoen ondoren T2DM duten gaixoen% 76 baino gehiago iristen direla.

Pertsona orok gehiegizko pisua murriztu dezake, nahikoa da janaria mugatzea eta jarduera fisikoa areagotzea!

Pisua dieta eta bizimoduaren bidez kontrolatu daiteke. Arau honek puntu jakin batera arte bakarrik funtzionatzen du. Arazoa zera da: gorputzaren gehiegizko pisua murrizteko printzipio zuzena "gutxiago jan, mugitu gehiago" obesitatearekin gehienetan kasuetan ez dela funtzionatzen praktikan, elikagaien menpekotasuna urteetan zehar sortu delako eta gaixo gehienak ezin direla modu independentean. gainditzeko.

Gehiegizko gorputzaren pisua handitzen den neurrian, metabolismoa eten egiten da, pilatutako ehun adiposoak bere hormona ugari sortzen ditu eta horrela beharrak agintzen eta gizakien portaera kontrolatzen hasten da.

Gaixoen kohorte handien epe luzeko jarraipenaren emaitzek erakusten dute paziente obesuen% 10ek baino gehiagok ezin duela terapia tradizionalaren atzealdean lortu nahi den tratamendu emaitza lortu. Pisua galtzeko hainbat programa erabili izan dira, besteak beste, dietoterapia, farmakoterapia eta ariketa fisikoa, 10 urtetan zehar ez da gorputzaren pisua gutxitu,% 1,6-2.

Kirurgia bariatrikoa kirurgia estetikoa (kosmetikoa) da eta gaixoaren itxura hobetzera zuzenduta dago

Gaixoen buruan obesitatea tratatzeko metodo kirurgikoen aukeretako ideia eta, zoritxarrez, mediku gehienek kirurgia plastikoarekin lotuta dago larruazalpena, abdominoplastia, esaterako, larruazalpeko gantzak kentzeko. Ez da horrela. Larruazalpeko gantz gehiegizko metabolismoaren ondorioa da eta zati bat kentzeak ez du berez nahastearen kausa kentzen.

Kirurgia estetikoek ez bezala, kirurgia bariatrikoaren ondorioak ez dira efektura zuzentzen, kausara baizik. Gainera, efektu hau ez da larruazalpeko gantz kopurua gutxiagotzera.

Pazienteen kohorte handien gaineko epe luzeko ikerketetako datuek erakusten dute hainbat interbentzio bariatrikoaren ondoren, T2DMren barkamena, hau da, azukrea jaisteko terapiarik gabe glukosa maila normalak lortzea, kasuen% 76,8an, hiperlipidemia% 83an, eta hipertentsio arteriala% 97an. Suediako ikertzaileen emaitzen arabera, 12 urtez gaixoen talde batek (10 mila pertsona) egindako jarraipenarekin, tratamendu kirurgikoaren ondoren hilkortasun tasa terapia kontserbadorea zuten gaixoen kasuan baino% 50 baxuagoa zen.

Kirurgia biatrikoaren eragina 2 motako diabetean gehiegizko pisuaren gutxitzearekin lotzen da

Izan ere, diabetearen garapena hobekuntza bat gertatzen da kirurgiaren ondorengo lehenengo egunetan, gorputzaren pisuaren beherakada nabarmen bat baino askoz lehenago. gorputzaren pisua murrizten du. Diabetesari eragiten dioten hainbat faktore daude.

Eragiketak baldintza berriak sortzen ditu kaloria gutxiko dieta baterako trantsizio zorrotz bat izateko, eta, horren ondorioz, odolean glukosa-maila nabarmen murriztu edo normalizatu da. Gainera, baldintza berrietan, gorputzak bere hormona propioak sortzen ditu, eta horrek eragin onuragarri ugari ditu.

Horietako gehien aztertu da intsulinaren produkzioaren estimulazioa, janari-sarrerarekin sinkronizatua eta pankreako beta zeluletan duten leheneratzea. Hormona hauetariko batzuen analogia farmakologikoak 2. motako diabetesa tratamendu kontserbadorerako erregimen modernoetan jasotzen dira.

Kirurgia bariatrikoa konplikazio asko dituen ebakuntza da.

Gaixoek ez ezik, konplikazio ugariren inguruko kontzeptu oker estereotipatua dute, obesitatearen kirurgiaren historiarekin erlazionatuagoa. Kontua da lehen operazio bariatrikoak duela 60 urte baino gehiago egin zituela eta, horren ostean, konplikazio ugari egin zirela. Lehen operazioa amaitu zenetik gaur egunera arte, hainbat eragiketa desberdin garatu dira.

Eragiketa belaunaldi berri bakoitzak aurrekoen gabeziak ezabatu eta eragin positiboak indartu zituen. Esan beharra dago teknologia laparoskopikoak sartzeak konplikazioen kopurua nabarmen murrizten lagundu duela. Halaber, zirujauek eta anestesistek ikuspegi berri bat sartu zuten, minbizia duten adineko gaixoen kirurgiatik mailegatuta.

Kontzeptu berriaren funtsa gaixoaren berreskurapen aktiboa da. Orain arte, kirurgia bariatrikoaren segurtasuna errutina traumako kirurgiaren segurtasun mailaren parekoa da.

Kirurgia bariatrikoa organo "osasuntsuetan" eragiketa atzeraezineko eragiketak egitea da

Beste estereotipo oker bat da kirurgia bariatrikoak digestio aparatuaren anatomia normalaren desitxuratze itzulezina dakarrela. Benetan ez da horrela. Lehenik eta behin, obesitatea duten gaixoen anatomiaren normaltasuna oso nominala da eta eztabaidatzeko gaia da, organoen tamaina normala 1,5-2 aldiz aldatzea nekez deitzen baita.

Bigarrenik, kasu horietan kirurgia bariatrikoa behar denean, dagoeneko urratu edo galdu den funtzioa da, ia berreskuratzeko aukerarik ez duena..

Horrela, obesitatearen kirurgiak, dagoeneko narriadura funtzioarekin anatomian aldaketak eginez, baldintza anatomiko berriak sortzen ditu, gorputza funtzionamendu fisiologiko normalera itzultzeko.

Hau da, interbentzio bariatrikoak, edozein ebakuntza kirurgiko bezala, ez du huts egiten, baina aldez aurretik galdutako funtzioa berreskuratzen du, aldaketa anatomiko optimoen ondorioz.

Kirurgia bariatrikoa tratamendu garestia da

Indian T2DM intzidentzia munduan puntako posizioa duen herrialdearen arabera, T2DM konplikaziorik gabe tratatzeko batez besteko kostua urtean $ 650 ingurukoa da.

Konplikazio bat gehitzeak gastuak 2,5 aldiz handitzen ditu (1692 $ arte, 10 aldiz baino gehiagotan konplikazio larriak gehituz) $ 6940. Aitzitik, operazio bariatriko batek gaixo bat tratatzeko kostua 10 aldiz murrizten du - urtean 65 dolar arte.

Ezin da kirurgiaren ondoren elikagaien kontsumoaren murrizketa garrantzitsuaren alderdi ekonomikoa islatu. Hori da kirurgia bariatrikoa egiten ari diren pazienteentzako foroetan eztabaida aktiboetako bat.

Kirurgia bariatrikoa panaceoa da. Kirurgiaren ondoren, pazienteak pisua galtzen du ahaleginik egin gabe eta ziur aski emaitza ezin hobea lortuko du

Kontrako norabidean ideia okerrak daude, kirurgia biatrikoan itxaropen handiak dituztenak. Ideia hori eragiketak pazientearen arazo guztiak konponduko dituen ideia faltsuarekin lotzen du, eta etorkizunean ez du ahaleginik egin beharko. Ez da horrela.

Gaixoaren funtzionamendua leheneratu eta normalizatzeko baldintza anatomikoak sortu berri dira, pazientearentzat. Bide berri baten hasiera eta ez da beti zaila.

Kirurgia bariatrikoa burutzen ari den paziente orok jakin behar du gaur egun pazienteen% 10-20ak epe luzera gorputz pisu handia itzultzen duela. Paziente horietako gehienak nutrizionista edo zirujau bariatzaileek epe luzean behatu ez zituztenak dira.

Kirurgia bariatrikoa egitea pentsatzen duen edonork ulertu behar du ebakuntzaren ostean bizimodu osoaren aldaketa, janari portaera egokia eta dieta gomendioak betetzea, jarduera fisikoaren maila egokia ziurtatzea eta, noski, derrigorrezko zaintza medikoa egin beharko direla.

Nahaste Metabolikoen Zuzenketa Kirurgikoko Ikerketa Laborategiko ikertzaile garrantzitsu batek prestatu du materiala. Estatuaren aurrekontuko erakunde federaleko zirujauak "North-West Medical Institute izenarekin Acad izendatu du. VA Almazov "

Medikuntza eta osasun arloko artikulu zientifikoen laburpena, paper zientifikoaren egilea - Yershova Ekaterina Vladimirovna, Troshina Ekaterina Anatolevna

Obesitatea eta 2 motako diabetesa (T2DM) duten pazienteetan kirurgia biatrikoa erabiltzeak berezko ezaugarriak ditu. Hitzaldi honetan, ebakuntza bariatrikoen kontrako adierazpenak eta kontraindikazioak adierazten dira, besteak beste espezifikoa T2DMen aurrean. Hainbat motatako eragiketa bariatrikoak eta karbohidratoen eta lipidoen metabolismoan duten eraginaren mekanismoak deskribatzen dira. Obesitatea eta 2 motako diabetesa duten pazienteetan kirurgia bariatriko murriztaile eta suntsitzaileen emaitzak frogatu dira. Ebakuntza bariatrikoen baldintzak aurkezten dira eta horien eraginkortasuna ebaluatzeko parametroak ematen dira, besteak beste T2DMren barkamena interbentzio bariatikoaren ondoren. Hipoglicemia post-bariatrikoaren zergatiak, baita obesitatea eta T2DM duten gaixoen kontrol metabolikoari dagokionez eragiketa bariatrikoen eraginkortasunaren pronostiko postoperatorioaren iragarleak ere.

2. motako diabetesa duten pazienteetan kirurgia biatrikoaren erabilera: laguntzaileari

Obesitatea eta 2 motako diabetesa (T2DM) duten pazienteetan kirurgia biatrikoa erabiltzeak ezaugarri propioak ditu. Hitzaldi honetan kirurgia biatrikoarentzako zantzuak eta kontraindikazioak eztabaidatuko ditugu, berariazkoak barne, adibidez 2. motako diabetearen presentzia. Kirurgia bariatriko mota ezberdinak eta glukosa eta ezpainen gaineko efektuaren mekanismoak> kirurgia biatrikoa obesitatea eta 2 motako diabetesa duten gaixoetan, kirurgia biatrikorako baldintzak eta haren eraginkortasuna ebaluatzeko parametroak aurkezten ditugu, besteak beste, 2 motako diabetea bariatzea kirurgia biatrikoan . Hipoglycemia kirurgikoa arrazoiak, baita obesitatea eta 2 motako diabetesa duten gaixoen kontrol metabolikorako kirurgia bariatrikoaren eraginkortasun iragarleak ere.

Gaiari buruzko lan zientifikoaren testua "Kirurgia biatrikoaren erabilera 2 motako diabetesa: praktikatzaile bati laguntzeko"

Obesitatea eta metabolismoa. 2016.13 (1): 50-56 DOI: 10.14341 / OMET2016150-56

2. motako diabeterako kirurgia bariatrikoaren erabilera: praktikatzaile bati laguntzeko

Ershova E.V. *, Troshina E.A.

Errusiako Osasun Ministerioko Estatuko Aurrekontu Erakundea, Moskukoa

(Zuzendaria - RAS I.I. Dedov Akademikoa)

Obesitatea eta 2 motako diabetesa (T2DM) duten pazienteetan kirurgia biatrikoa erabiltzeak berezko ezaugarriak ditu. Hitzaldi honetan, ebakuntza bariatrikoen kontrako adierazpenak eta kontraindikazioak adierazten dira, besteak beste espezifikoa - T2DMren aurrean. Hainbat motatako eragiketa bariatrikoak eta karbohidratoen eta lipidoen metabolismoan duten eraginaren mekanismoak deskribatzen dira. Obesitatea eta 2 motako diabetesa duten pazienteetan kirurgia bariatriko murriztaile eta shunt baten emaitzak frogatu dira. Ebakuntza bariatrikoen baldintzak aurkezten dira eta horien eraginkortasuna ebaluatzeko parametroak ematen dira, besteak beste T2DMren barkamena interbentzio bariatikoaren ondoren. Hipoglicemia post-bariatrikoaren zergatiak, baita obesitatea eta T2DM duten gaixoen kontrol metabolikoari dagokionez eragiketa bariatrikoen eraginkortasunaren pronostiko postoperatorioaren iragarleak ere.

Gako-hitzak: obesitatea, 2 motako diabetesa, kirurgia bariatrikoa

Kirurgia biatrikoaren erabilera 2 motako diabetesa duten pazienteetan: Ershova E.V. * * praktikatzaileari, Ttoshina E.A.

Endokrinologia Ikerketa Zentroa, Dmitriya Ulyanova kalea, 11, Mosku, Errusia, 117036

Obesitatea eta 2 motako diabetesa (T2DM) duten gaixoetan kirurgia biatrikoa erabiltzeak ezaugarri propioak ditu. Hitzaldi honetan kirurgia biatrikoarentzako zantzuak eta kontraindikazioak eztabaidatuko ditugu, berariazkoak barne, adibidez 2. motako diabetearen presentzia. Kirurgia bariatriko mota ezberdinak eta glukosa eta lipidoen metabolismoan dituzten eraginen mekanismoak. Obesitatea eta 2 motako diabetesa duten gaixoen kirurgia bariatriko murriztaile eta saihesbidearen emaitzak erakusten ditugu. Kirurgia biatrikoari buruzko eskakizunak eta haren eraginkortasuna ebaluatzeko parametroak aurkezten ditugu, tartean kirurgia biatrikoko 2 motako diabetearen barkamena barne. Hipoglycemia kirurgikoa arrazoiak, baita obesitatea eta 2 motako diabetesa duten gaixoen kontrol metabolikorako kirurgia bariatrikoaren eraginkortasun iragarleak ere. Gako-hitzak: obesitatea, 2 motako diabetesa, kirurgia bariatrikoa.

* NepenucKu / Korrespondentzia egilearen egilea - [email protected] DOI: 10.14341 / 0MET2016150-58

Kirurgia bariatrikoak (greziatik. Bago - astunak, pisutsuak, astunak) digestio-hodian egin daitezkeen esku-hartze kirurgikoak dira, gorputzeko pisua murrizteko.

Azken hamarkadetan, metodo kirurgikoak mundu osoan oso erabiliak izan dira obesitate larria tratatzeko, eta joera garbia dago bai egindako operazio kopurua handitzeko eta bai kirurgia bariatrikoa hedatzen ari den herrialde kopurua zabaltzeko.

Obesitatearen tratamendu kirurgikoaren helburuak:

♦ MT-en beherakada nabarmena dela eta, gaixotasunak garatzen direnean, MT hazten den heinean (2 motako diabetes mellitus (2 motako diabetesa), arteriala hipertentsioa, gaueko apnea sindromea, ovariako disfuntzioa, etab.).

♦ obesitatea duten gaixoen bizi-kalitatea hobetzea.

Kirurgia bariatrikoaren adierazpenak

Obesitatearen tratamendu kirurgikoa 18-60 urte bitarteko gaixoen MT murrizteko aurrez hartutako neurri kontserbadoreak egin ezean:

♦ obesitate morboa (gorputzaren masaren indizea (IMC)> 40 kg / m2),

♦ BMI> 35 kg / m2-ko obesitatea bizimodu aldaketek eta drogen terapiak baldintzatzen ez duten gaixotasun konkomitante larriekin konbinatuta. Kirurgia bariatrikoaren kontraindikazio bat da hautagaiaren presentzia:

♦ alkohola, drogak edo beste edozein menpekotasun,

♦ urdaileko edo duodenoaren ultzera peptikoa areagotzea.

♦ aldaketa organikoen aldetik atzeraezinak (III - IV klase funtzionalen bihotz gutxiegitasun kronikoa, gibela edo giltzurruneko gutxiegitasuna),

♦ ebakuntza bariatrikoekin lotutako arriskuen oker ulertzea.

♦ ebakuntza osteko egutegiaren egitaraua zorrotz betetzeko. Obesitatea eta diabetea duten pazienteetan kirurgia bariatrikoa planifikatzeko berariazko kontraindikazioak dira:

♦ azido glutamikoaren decarboxylase-ren edo Langerhans uhartetiko zelulen aurkako antigorputz positiboak,

♦ C-peptidoa Ezin dut aurkitu zer behar duzun? Saiatu literatura hautatzeko zerbitzua.

Eragiketa bariatriko guztiak, traktu gastrointestinalaren anatomian duten eraginaren arabera, 3 multzotan banatu daitezke: murriztaileak, saihestekoak (malabsorzioa) eta mistoa. Taktika kirurgikoen aukeraketa gizentasun maila, gaixotasun eta konbinazio metaboliko konbinatuen espezifikoa, gaixoaren ezaugarri psikologikoak, jateko portaera mota eta gaixoaren tratamendurako eta bizimodu aldaketetarako prestasunaren araberakoa da. Askotan kirurgiaren esperientzia pertsonalak zehazten du teknika kirurgikoaren aukera.

Eragiketa mugatzaile (gastro-murriztaileak) urdailaren tamaina murriztera zuzenduta daude. Eragiketa murriztaileetan urdaila bi zatitan banatzen da eta goiko zatiaren bolumena ez da 15 ml gainditzen. Hori lor daiteke urdailetik grabatuta bertikalak bere zati txikitik irteera estu batekin (gastroplastia bertikala (VGP), Fig. 1a)) edo silikonazko mahuka berezi bat erabiliz (banda gastriko erregulagarria (BZ), 1b irudia). Teknika modernoago batek - sabeleko erresekzio longitudinalak (tubularrak, bertikalak) (PRG, Fig. 1c) urdaila gehienak hodi estu batekin kentzea dakar 60-100 ml-ko eremuan.

Kirurgia biatriko murriztailearen efektu metabolikoen mekanismoa

2. motako diabetean parametro metabolikoak hobetzearen eragiketa murriztaileen eragina honako honetan oinarritzen da:

♦ ebakuntza osteko garaian gaixoak kaloria gutxiko dieta batera eramatea behartuta;

♦ eta gero bakarrik - koipe masa gutxitzea, barne. visceral, gantz azido askeen iturburu gisa zainetako sisteman lipolisi zehar, intsulinarekiko erresistentzia murrizten laguntzen duena,

♦ prostatako minbiziaren kasuan. Urdaileko fundusaren ghrelin-eremua kentzea;

Urdaineko poltsa eraztun murriztailea

Urdaileko lerroa

Urdail zati pikorikoa

Fig. 1. Kirurgia bariatrikoa murriztea: a) gastroplastia bertikala, b) sabeleko benda, sabeleko erresekzio longitudinala

gosea ezabatzeko eta gosea gutxitzeko.

Gutxien inbaditzaileak diren eragiketak, nahiko seguruak eta errazak dira, gaixoek ondo jasaten dituztenak, baina kasu askotan, batez ere gehiegizko obesitatearekin (edo super koipea, horietan IMC> 50 kg / m2) ezinezkoa da. Epe luzean eragin murriztailea galtzearen kasuan (adibidez, sutura bertikala berriz aztertuz, sabeleko edo benda disfuntzioaren zati txiki baten dilatazioa), MT errebotea eta DM2 deskonfentsatzeko probabilitate erreala dago.

Malabsorbenteen (shunting) eta eragiketa konbinatuen ekintzaren oinarria heste txikiaren hainbat atalen birrintzea da, eta horrek elikagaien xurgapena murrizten du. Gastroshunting garaian (GSh, 2a irudia), urdailari, duodenoari eta heste txikiaren hasierako zatiari esker, elikagaien pasabidetik desaktibatuta daude, eta barazki biliopankreatikoak (BPS, 2b eta 2c irudiak), ia jejunum osoa.

Eragiketa konbinatuek, osagai murriztaile eta negatiboak konbinatuz, konplexutasun handiagoa eta nahi ez diren ondorioak izateko arriskua dute. Hala ere, epe luzeko emaitza nabarmenagoa eta egonkorra ematen dute, eta eraginkortasun handiz ere eragiten dute gaixotasunarekin lotutako gaixotasun metabolikoak eta gaixotasunak. onurak.

Obesitatea eta 2 motako diabetesa duten karbohidratoen metabolismoari buruzko GSHren ekintza-mekanismoak:

♦ derrigorrezko trantsizioaren ondorengo garaian oso kaloria gutxiko dieta kalera,

♦ Duodenoa elikagai-masarekin harremanetan jartzea baztertzea. Horrek substantzia diabetogenoak inhibitzea eragiten du, intretrazien aurkako deiturikoak (hautagai posibleak glukosaren menpeko polipeptido insulinotropikoa (HIP) eta glukagona dira), heste txikiaren zati proximalean askatutako sarrera onartzearen ondorioz. bertan, elikagaien eta aurkako produktuak edo intsulinaren ekintza,

♦ Elikadura-sarrera bizkorra heste txikiaren zati distalean, eta horrek glukagona bezalako peptido-1 (GLP-1) askatzen laguntzen du. Glukosaren menpeko efektu insulinotropikoa dauka. Horrek "zelulen L-zelula mailara heltzean gertatzen den" incretin efektua "laguntzen du. hesteak (isurketa sindromea garatzeko probabilitatea - incretin efektuaren adierazpen kliniko deigarriena - erraz digeritzen duen karbohidratoak kontsumitzeko gaixoen aukera mugatzen du);

♦ GLAG-1 efektuaren azpian glukagonoaren jariaketa inhibitzea.

♦ saturazioa azkartzea GLP-1 efektuak burmuineko dagozkien zentroetan,

♦ koipe masa bisceralean pixkanaka gutxitzea.

Fig. 2. Shunting kirurgia bariatrikoa: a) gastroshunting,

b) HPS-Hess-Marceau-k ("Ad hoc sabelekoa") ("Switch Duodenala") 1. Duodenoa. 2. Hodi hepatiko arrunta. 3. Gall

burbuila 4. Egoera urdaila 5. Begizta biliopankreatikoa.

6. Anastomosi jugoiliakoa. 7. Zekuma. 8. Heste mehea.

9. Kolon. 10. rectum. 11. Hodi pankreatikoa.

BPSh-k Scopinaro-ren aldaketak urdailaren erresekzio subtotala suposatzen du, urdaileko zurtoinaren bolumena 200 eta 500 ml bitarte utziz, heste txikia zeharkatzen du ileocekalaren angelutik 250 cm-ra, enteroenteroanastomosaren eraketa - 50 cm. Begizta arruntaren luzera 50 cm-koa da, eta nutrizionala 200. cm (Fig.2b).

Pazienteen nolabaiteko kontingentzia batean Scopinaro aldaketak egindako BPSH operazio klasikoa ultzera peptikoak, hemorragia eta isurketa sindromearen garapena dira. Hori dela eta, gaur egun nahiko gutxitan erabiltzen da.

HPSn, Hess - Marceau aldaketan (Bilio-pankreatikoa Desbideratzea Duodenal Switch, hau da, HPS (bahiketa) duodenoarekin itzalita), prostatako minbizia kontserbatzen den pyloric sortzen da, eta ileoa ez da anastomosatu sabeleko kolpearekin, baizik eta hasierako zati duodenoarekin. . Elikagaien igarotzean parte hartzen duen hesteen luzera 310-350 cm ingurukoa da, eta horietatik 80-100 cm daude begizta arruntera, 230-250 cm elikagaira (2.c irudia). Eragiketa honen abantailei esker, pililoen kontserbazioa eta murrizketa hori da isurketa sindromea eta peptikoa garatzeko aukera

ultzerak duodenoeleanastomosis eremuan, hau da, PRG zehar zelula parietalen kopurua nabarmen murriztea ere errazten da.

Obesitatean eta T2DM-en parametro metabolikoetan eragiteko deskribatutako mekanismoez gain, BPS kasuan, hauek daude:

♦ gantzak eta karbohidrato konplexuak gaizki xurgatzea selektiboki digestioan, behazun eta pankreako entzimak sartu berandu egiteagatik. Horrek atariko sistemaren gantz-azido askeen kontzentrazioa gutxitzen laguntzen du eta, beraz, intsulinarekiko erresistentzia gutxitzea, faktore garrantzitsuena da T2DM-ren garapena hobetzea.

♦ Lipidoen deposizio ektopikoaren murrizketa selektiboa muskulu eskeletikoan eta gibelean, eta horrek intsulinaren sentsibilitatea hobetzen du (gibelean obesitatean lipidoak gainkargatuta baitago ehun adiposoek lipidoak pilatzeko eta haren bolumena handitzeko duten gaitasun mugatua. Horrek, aldi berean, gantzak deposizio ektopikoa eta lipotoxikotasuna dakartza). , dislipidemia eta intsulinarekiko erresistentzia T2DMren oinarria da). Gaixotasun metabolikoekin eta gaixotasunekin batera paziente obesoen kirurgia bariatrikoa erabiltzearen esperientziak Buchwald H. eta Varco R.ek 1978an itzuli zuten kirurgia "metabolikoa" kontzeptua kirurgia bariatrikoko atal gisa "organo edo sistema normal baten kudeaketa kirurgiko gisa osasun hobea lortzearen emaitza biologikoa lortuz ". Etorkizunean, obesitatea duten gaixoekin eta harekin lotutako T2DM kirurgia biatrikoan erabiltzeko aspaldiko praktikak, hasiera batean MT murriztea zen helburua, kirurgiarako aukera larriak erakutsi zituen T2DMarentzako kalte-ordaina lortzeko, obesitatearen atzealdean garatu zena.

Berriki, 2. motako diabetearen inguruan ezarritako usteak eta estereotipoak berrikusi dira.

obesitatea. Zehazki, T2DM-en kontrol glicemikoa hobetzeko faktore determinatzailea dela MT-ren galera, kirurgia bariatikoaren ondoren obesitatearen aurrekariak garatu izanaren baieztapena, glukemia murriztea kirurgiaren ondorengo lehen asteetatik ikusita uxatu zen. MT askoz ere klinikoki esanguratsua izan aurretik. Kirurgia bariatrikoko mota konplexuak (GSH, BPSH) praktikan oso hedatuta, agerian geratu zen MT gutxitzea bakarra dela, baina ez da T2DM pairatzen duten pertsona obesoen karbohidratoen metabolizazioaren aurreikusitako hobekuntza zehazten duen faktore bakarra.

Eraginkortasun Bariatrikoa

2 motako diabetesarekin

T2DM tratamenduak kontrol glukemikoa kontrolatzeaz gain, arrisku kardiobaskularreko faktoreak ere kudeatzen dituenez, kirurgia biatrikoa gomendatu daiteke obesitatea duten eta T2DM tratamenduaren helburuak lortzen ez dituzten pazienteentzat hipertentsio arteriala, dislipidemia, loaren apnea oztopoaren sindromea eta abar nabarmen hobetzen dituzte. Gainera, heriotza tasa orokorra murrizten dute.

Eragiketa murriztaileek T2DM konpentsatzen laguntzen dute: kirurgiaren ondorengo lehen asteetan karbohidratoen metabolismoaren hobekuntza gaixoak kaloria oso baxuko dieta batera eramatea da, eta gerora, gantz biltegiak gutxitzen diren heinean, T2DM-ren konpentsazioen agerpena posible da, baina bere maila MT galeraren zenbatekoarekiko proportzionala da, shunt eragiketen aurkakoa. horren ondoren, glikemia normalizazioa MT-en beherakada nabarmena baino lehenago agertzen da "hormona-efektu berria" dela eta.

Bere meta-analisian, Buchwald H. et al. 1990 eta 2006 bitartean kirurgia bariatrikoari buruz argitaratutako ikerketa guztien emaitzak aurkeztu zituen. Obesitatea duten gaixoengan karbohidratoen metabolismoan duten eraginak

Kirurgia bariatrikoko mota batzuek MT galtzean eta T2DM 1. Taularen ikastaro klinikoan duten eragina

Adierazlea BZ VGP GSH BPSH

% galera MT 55,9 46,2 55,5 59,7 63,6

T2DM 78,1 47,9 71,83,7 98,9 parametro kliniko eta laborategiko parametroen normalizazioa duten gaixoen%

2. taula Obesitatea eta T2DM duten gaixoen ebakuntza biatrikoko epe luzeko kontrol glikemikoa erakusten duten azterketak

Gaixoak, n Behaketa epea, hilabeteak. emaitzak

Herbst S. et al., 1984 23 20 AHbA, c = -% 3,9

Pories W. et al., 1992 52 12 AHbA, c = -% 4,4

Pories W. et al., 1995 146 168 91% b-x normoglicemia% 91 b-x HbA1c normalarekin

Sugerman H. et al., 2003 137 24% 83 b-s normoglicemia% 83 b-s HbA1c normalarekin

Scopinaro N. et al., 2008 312 120% 97% HbA1c normalarekin erabili ziren

Scheen A. et al., 1998 24 28 AHbA1c = -% 2,7

Pontiroli A. et al., 2002 19 36 AHbA1c = -% 2,4

Sjostsrom L. et al., 2004 82 24% 72 b-x normoglicemiarekin

Ponce J. et al., 2004 53 24% 80 b-x normoglicemia AHbA1c = -% 1,7

Dixon J. et al., 2008 30 24 AHbA1c = -% 1,8

Ezin al dut behar duzuna aurkitu? Saiatu literatura hautatzeko zerbitzua.

eta DM2, DM2ko adierazpen kliniko eta laborategikoetan normalizazioa edo hobekuntza izan duten gaixoen proportzioa baloratu zen (meta-analisian 135.246 pazienteren 621 azterlan sartu ziren) (1. taulak 2).

T2DMren parametro kliniko eta laborategikoen normalizazioa T2DMren sintoma klinikoen gabezia eta azukrea gutxitzen duten drogak hartzeko beharra dela ulertu zen, glukemia baraua lortuz. Ezin al duzu aurkitu zer behar duzun? Saiatu literatura hautatzeko zerbitzua.

♦ ebakuntza egin duten gaixoen bizitza guztiaren jarraipena: Europako SOE programaren arabera. Gaixoen% 75ean gutxienez 5 urte egin behar dira;

♦ kontrol azterketaren baldintzak: gutxienez 1 aldiz 3 hilabetetan ebakuntzaren ondorengo 1 urtean, gutxienez 1 aldiz 6 hilabetetan gutxienez ebakuntzaren ondorengo 2. urtean, eta urtero;

♦ T2DM duten gaixoetan, hipogluzemia izateko arriskua gutxitzeko, ahozko azukrea gutxitzen duten sendagaiak edo intsulina erabiltzea egokitu behar zaio ondorengo operazioan.

Obesitatea eta T2DM duten pazienteetan kirurgia biatrikoaren eraginkortasuna ebaluatzea

Diabetesaren Nazioarteko Federazioak (IDF) honako helburu hauek proposatu ditu:

♦ Jatorrizko% 15 baino MT gutxiago galtzea,

♦ HbA1c maila lortzea ezin dut aurkitu zer behar duzun? Saiatu literatura hautatzeko zerbitzua.

♦ LDL-C maila lortzean ezin dut aurkitu zer behar duzun? Saiatu literatura hautatzeko zerbitzua.

Kirurgia bariatrikoaren ondoren literaturan azaldutako egoera hipogluzemikoen garapenaren kasuek nolabaiteko zuhurtzia sortzen dute ebakuntza osteko gaixoen gainbegiratzean.

Hainbat mekanismo posible daude saihesbide biatrikoko kirurgia ondoren egoera hipogluzemikoak garatzea.

1) b-zelulen hipertrofia eta hiperplasia presentzia, operazioaren aurretik gertatu zirenak eta kaltegarriak ziren intsulinaren erresistentzia gainditzeko, eta kirurgia bariatrikoaren ondoren, intsulinaren erresistentzia pixkanaka gutxitzen joan zen heinean, baldintza hipogluzemikoak lagundu zituzten;

2) GLP-1 (maila maila nabarmen handitzen da eragiketa bariatikoen kontrako bilakaeraren ondoren) b-zelulen ugaritzean eta apoptosiaren beherakadan;

3) ISUren eragina (oraindik ez dago argi efektuaren mekanismoa),

4) ghrelinen efektua (urdaila sabeleko fundusa kendu ondoren nabarmen jaisten da), bisfatina, leptina, YY peptido (incretinaren efektua hobetzen da) eta beste hormona batzuk.

Hipogluzemiaren maiztasun altuena GSH operazioaren ondoren antzematen da (ebakuntza egiten duten gaixoen% 0,2an), hau da, heste meharreko zati distaleko elikagaien lorpen azkarragoarekin lotzen da. GLP-1 ekoizten duten L-zelulak nagusiki kokatzen dira, BPS ez bezala. heste txikia digestioari utzi behar zaio. Hala ere, gaur egungo hipoglycemia post-bariatrikoak sortzen diren geneei buruzko datuak guztiz kontraesankorrak dira, eta azterketa gehiago egin behar dira goian aipatutakoak eta horiek garatzeko mekanismo posibleak aztertzeko.

Eragiketa osteko konplikazioak eta hilkortasun tasak

Hainbat prozedura bariatrikoren ondoren konplikazio goiztiarrak (ebakuntza egin ondorengo 30 egunen buruan) ez da% 5-10 gainditzen.

Prozedura kirurgiko bariatrikoen hondoko hilkortasun tasa nahiko baxua da,% 0,1-1,1 bitartekoa da eta adierazle beraren parekoa da gutxien inbaditzaileak diren eragiketetarako, esaterako, kolekistektomia laparoskopikoa. Ebakuntza osteko garaian hildakoen ia% 75a peritonitisaren garapenarekin lotzen da anastomosatik sabeleko barrunbean edukiak isurtzearen ondorioz eta% 25 biriketako embolismoarekin lotutako emaitza latzak dira.

Azterketa estatistikoen arabera, operazioaren hasierako urteko batez besteko hilkortasuna% 0,28 da, batez ere, sabeleko bande laparoskopikoa ez denean% 0,1 gainditzen, GS ondoren -% 0,3-0,5, BPS ondoren - 0,1-0 % 3. Batez besteko hilkortasun tasak kirurgiaren ondorengo 30etik bigarren urtera% 0,35era handitzen dira. 60 urtetik gorako gaixoetan, hilkortasuna handiagoa da, batez ere gaixotasun kardiobaskularrak batera badaude. Oro har, obesitatearen tratamendu kontserbadorearekin alderatuta, ebakuntza bariatrikoek epe luzera paziente operatuetan hilkortasuna murrizten dute.

Garrantzitsua da gogoratzea obesitatearen tratamendu kirurgikoaren ondoren hilkortasun tasa baxua dela T2DM duten gaixoetan, kirurgia biatrikoko eskakizun guztiak zorrotz betetzen direnean bakarrik egin ahal izango dira, adierazpenak eta kontraindikazioak kontuan hartuta, baita pre-ebakuntza prestatzailea ere.

Karbohidratoen eta lipidoen metabolismoaren kalte-ordaina hobetzeko operazioaren pronostikoa. Obesitatea eta 2 motako diabetesa duten gaixoetan

Suposatzen da ondoren deskribatutako faktoreek pronostikoa okerrera egin dezakete kirurgia bariatrikoaren ondoren T2DM-ren barietate baterako.

♦ T2DMren iraupen luzea,

♦ HbA1c preoperatorio maila altua,

♦ hiperinsulinemia eta intsulinarekiko erresistentzia eza

♦ diabetearen intsulina terapia.

Hau da, batez ere, 2 motako diabetesa duten pazienteetan, denbora β zelulen populazioa gutxitzen dela apoptosiaren eta neogenesiaren arteko desorekaren ondorioz, β zelulek 2 motako diabetearen garapenaren azpian intsulinaren erresistentzia konpentsatzeko duten gaitasuna gutxitzen dela eta erlatiboa edo intsulinopenia absolutua. Hortaz, arrazoiz esan daiteke gaixoen aurreko kategorietan karbohidratoen metabolismoaren konpentsazioa lortzeko pronostikoa b-zelulen aposizio-mailaren arabera zehazten dela, baita b-zelulen funtzionamendu sekretuen ezaugarri diren adierazleak ere (hasierako eta estimulatutako C-peptidoaren maila).

Oro har, literatura orokorreko datuek iradokitzen dute, kirurgia biatrikorako hautagaiak arretaz hautatuta, onartutako zantzuekin eta kontraindikazioekin bat etorriz, gaixotasunaren iraupena 10-15 urte artekoa dela, hasiera batean kontrol glukemikoa ez dela batere egokia, 50 urtetik gorakoak eta hasierako IMCak ez duela eragiten. obesitatea eta T2DM duten gaixoen kontrol metabolikoa hobetzeko pronostikoari buruz, kirurgia biatrikoan, betiere intsulina b-zelularen funtzioa mantentzen bada, behin betiko d C-peptidoaren hasierako eta estimulatutako mailaren arabera.

Operazio bariatrikoen eraginkortasuna eta segurtasuna hobeto aztertzeko aukerak, BIDek adierazita

Obrakotasun maila desberdinak dituzten gaixoetan T2DM tratamenduaren eta tratamenduaren barietatearen hainbat alderditan kirurgia bariatrikoaren eragina aztertzeko, beharrezkoa da:

♦ Karbohidratoen, lipidoen, purinaren eta bestelako metabolismoen kasuan, eragiketa bariatrikoen eraginkortasuna aurreikusteko irizpide fidagarriak zehaztea.

♦ Ikerketa bat egitea kirurgia biatrikoan eraginkortasuna ebaluatzeko 2 motako diabetesa duten eta obesitatea 35 kg / m2 baino txikiagoa duten IMCetan;

♦ kirurgia bariatrikoak b2 zelulen intsulina ekoizteko funtzioaren galera progresiboa prebenitu edo moteltzeko duen eragina zehaztea, T2DM-ren ezaugarria,

♦ kirurgia bariatrikoak T2DM-ren konplikazio mikrobaskularretan duen eragina ebaluatzea,

♦ Saiakera ausazkoak T2DM-n kirurgia bariatriko mota desberdinen eraginak alderatzeko.

DOI: 10.14341 / OMET2016150-56 Literatura

1. Dedov I.I., Yashkov Yu.I., Ershova E.V. Inkretinak eta eragina 2 motako diabetesa hobetzeko bidean, ebakuntza bariatikoaren ondoren obesitate morboa duten gaixoetan // Obesitatea eta metabolismoa. - 2012. - T. 9. - 2. zk. - C. 3-10. Dedov II, Yashkov YI, Ershova EV. Kretinak eta gaixotasun morbidoa duten gaixoengan 2. motako diabetearen eragina ebakuntza bariatrikoaren ondoren. Obesitatea eta metabolismoa. 2012.9 (2): 3-10. (Errusieraz.) Doi: 10.14341 / omet201223-10

2. Ershova EV, Yashkov Yu.I. Karbohidratoen eta lipidoen metabolismoaren egoera obesitatea eta 2 motako diabetes mellitus duten gaixoen bilakaera biliopancreatikoaren ondoren // Obesitatea eta metabolismoa. - 2013. - T. 10. - 3. zk. - C. 28-36. Ershova EV, Yashkov YI. Karbohidratoen eta lipidoen metabolismoaren egoera 2 motako diabetes mellitus duten paziente obesoen desbideratze biliopankreatikoaren ondoren. Obesitatea eta metabolismoa. 2013.10 (3): 28-36. (Errusieraz.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-3862

3. Bondarenko I.Z., Butrova S.A., Goncharov N.P. et al., Helduengan obesitate morboaren tratamendua // Obesitatea eta metabolismoa. - 2011. - T. 8. - 3. zk. 75-83 .. Obesitatea eta metabolismoa. 2011, 3: 75-83. Bondarenko IZ, Butrova SA, Goncharov NP, et al. Lechenie morbidnogo ozhireniya u vzroslykhNatsional'nye klinicheskie rekomendatsii. Obesitatea eta metabolismoa. 2011.8 (3): 75-83. (In Russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4844

4. Yashkov Yu.I., Ershova E.V. Kirurgia "metabolikoa" // Obesitatea eta metabolismoa. - 2011. - T. 8. - 3. zk. - C. 13-17. Yashkov YI, Ershova EV. "Metabolicheskaya" khirurgiya. Obesitatea eta metabolismoa. 2011.8 (3): 13-17. (Russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4831

5. Yashkov Yu.I., Nikolsky AV, Bekuzarov DK eta beste batzuk.Zazpi urteko esperientzia Hess-Marceauren bahiketa biliopancreatikoaren eragiketetan obesitate morboa eta 2 motako diabetesa tratatzeko // Obesitatea eta metabolismoa. - 2012. - T. 9. - 2. zk. - S. 43-48. Yashkov YI, Nikol'skiy AV, Bekuzarov DK, et al. 7 urteko esperientzia bileopan-sormenezko desbideratze kirurgian, Hess-Marceau aldaketak obesitate morbidoa eta 2 motako diabetesa tratatzeko. Obesitatea eta metabolismoa. 2012.9 (2): 43-48. (In Russ.) Doi: 10.14341 / omet2012243-48

6. Diabetesaren arreta medikoko arauak - 2014. Diabetesaren zainketa. 2013.37 (Suplemento_1): S14-S80. doi: 10.2337 / dc14-S014

7. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Pisua eta 2 motako diabetea Kirurgia Bariatrikoaren ondoren: berrikuspen sistematikoa eta metaanalisia. American Journal of Medicine. 2009.122 (3): 248-56.e5. doi: 10.1016 / j.amjmed.2008.09.041

8. Buchwald H., Varco R. Kirurgia Metabolikoa. New York: Grune & Stratton, 1978: 11. kap.

9. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, et al. Nola definitzen dugu diabetesa sendatzea? Diabetesaren zainketa. 2009.32 (11): 2133-5. doi: 10.2337 / dc09-9036

10. Drucker DJa. Heste-hormonen zeregina glukosa-homeostasian. Ikerketa Klinikoaren Aldizkaria. 2007.117 (1): 24-32. doi: 10.1172 / jci30076

11. Flancbaum L. Obesitate klinikoko larria izateko kirurgiaren ondoren pisu galeraren mekanismoak. Obesitatea Kirurgia 1999.9 (6): 516-23. doi: 10.1381 / 096089299765552585

12. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Kirurgia Post-Bariatriko Pazientearen Kudeaketa Endokrinoa eta Nutrizionala: Gizarte Endokrinoa Praktika Klinikorako Gida. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010.95 (11): 4823-43. doi: 10.1210 / jc.2009-2128

13. Holst J, Vilsboll T, Deacon C. Inkretinen sistema eta bere rola 2 motako diabetesa. Endokrinologia molekularra eta zelularra. 2009.297 (1-2): 127-36. doi: 10.1016 / j.mce.2008.08.01.01

14. epidemiologia eta prebentzioari buruzko IDF lantaldea, 2011.

15. Fried M, Yumuk V, Oppert J, et al. Kirurgia metaboliko eta bariatrikoari buruzko diziplina arteko Europako jarraibideak. Obesitatearen kirurgia. 2014.24 (1): 42-55.

16. Mason EE. 2. motako diabetesa tratamendu kirurgikoaren mekanismoak. Obesitatea Kirurgia 2005.15 (4): 459-61. doi: 10.1381 / 0960892053723330

17. Nauck MA. Incretin Biologiaren Zientzia ezagutzera ematen. American Journal of Medicine. 2009.122 (6): S3-S10. doi: 10.1016 / j.amjmed.2009.03.01.012

18. Patti ME, Goldfine AB. Hipoglicemia, saihesbide gastrikoaren kirurgia jarraituz? Diabetearen barkamena muturrean? Diabetologia. 2010.53 (11): 2276-9. doi: 10.1007 / s00125-010-1884-8

19. Pories WJ, Dohm GL. 2 motako diabetearen barkazio osoa eta iraunkorra? Kirurgiaren bidez? Obesitatearen eta erlazionatutako gaixotasunen ebakuntza. 2009.5 (2): 285-8. doi: 10.1016 / j.soard.2008.12.006

20. Rabiee A, Magruder JT, Salas-Carrillo R, et al. Hipogluzememia hipergluzemia By Roux-en-Y Bypass gastrikoa: Gutxien Hormonaren eta Pankrearen Disfuntzio Endokrinoaren rola ezagutaraztea. Ikerketa Kirurgikoaren Aldizkaria. 2011.167 (2): 199-205. doi: 10.1016 / j.jss.2010.09.09.047

21. Rubino F, Gagner M. Kirurgiaren potentziala 2 motako diabetearen zelulak sendatzeko. Kirurgiaren analisiak 2002.236 (5): 554-9. doi: 10.1097 / 00000658-200211000-00003

22. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. Diabetes Kirurgia Gailurraren Adostasun Jardunaldia. Kirurgiaren analisiak 2010.251 (3): 399-405. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181be34e7

Ershova Ekaterina Vladimirovna Terapia Saileko ikertzailea obesitate taldearekin

Errusiako Osasun Ministerioko "Zentro Zientifiko Endokrinologikoa" Estatu Federalaren Aurrekontu Erakundea Posta elektronikoa: [email protected] Troshina Ekaterina Anatolyevna MD, irakaslea, obesitate taldeko terapia departamentuko burua.

Errusiako Osasun Ministerioko Estatu Zentro Federalaren Aurrekontu Erakundea

2. motako diabeterako kirurgia bariatrikoaren erabilera: praktikatzaile bati laguntzeko

Obesitatea eta 2 motako diabetesa (T2DM) duten pazienteetan kirurgia biatrikoa erabiltzeak berezko ezaugarriak ditu. Hitzaldi honetan, ebakuntza bariatrikoen kontrako adierazpenak eta kontraindikazioak adierazten dira, besteak beste espezifikoa - T2DMren aurrean. Hainbat motatako eragiketa bariatrikoak eta karbohidratoen eta lipidoen metabolismoan duten eraginaren mekanismoak deskribatzen dira. Obesitatea eta 2 motako diabetesa duten pazienteetan kirurgia bariatriko murriztaile eta shunt baten emaitzak frogatu dira. Ebakuntza bariatrikoen baldintzak aurkezten dira eta horien eraginkortasuna ebaluatzeko parametroak ematen dira, besteak beste T2DMren barkamena interbentzio bariatikoaren ondoren. Hipoglicemia post-bariatrikoaren zergatiak, baita obesitatea eta T2DM duten gaixoen kontrol metabolikoari dagokionez eragiketa bariatrikoen eraginkortasunaren pronostiko postoperatorioaren iragarleak ere.

Erreferentziak

1. Ershova EV, Troshina EA 2. motako diabeterako kirurgia bariatrikoaren erabilera: praktikatzaile bati laguntzeko. Obesitatea eta metabolismoa. 2016.13 (1): 50-56.

2. Abdeen G, le Roux CW. Roux-en-Y saihesbide gastrikoaren pisu galera eta konplikazioen azpian dagoen mekanismoa. Iritzia Obes Surg. 2016.26: 410-421.

3. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW .. Helburuak lortzea AEBetan. diabetesa, 1999-2010. N Engl J Med 2013,368: 1613-1624.

4. Allin KH, Nielsen T, Pedersen O. Mekanismoak endokrinologian: hesteetako mikrobiota 2 motako diabetes mellitus duten pazienteetan. Eur J Endocrinol 2015.172: R167–77.

5. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S, et al. Bypass gastrikoa jarraituz 2 motako diabetes mellitus epe luzeko barkamena eta berriro gertatzeko azterketa. Obes Surg. 2013.23: 93-102.

6. Baggio LL, Drucker DJ. Inkretinen biologia: GLP-1 eta GIP. Gastroenterologia 2007,132: 2131–57.

7. Cătoi AF, Pârvu A, Mureşan A, Busetto L. Mekanismo metabolikoak obesitatean eta 2 motako diabetean: kirurgia bariatriko / metabolikoaren ikuspegi. Obes Facts. 2015.8: 350–363.

8. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW. Diabetes Kirurgia Gailurraren II. Jarraibideak: Gaixotasunean oinarritutako Gomendio Klinikoa. Obes Surg. 2016 abuztuak 26 (8): 1989-91.

9. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, Kuzma JN, Stewart SD, Chan CP, et al. Bypass gastriko kirurgia vs bizimodu intentsiboa eta interbentzio medikoa 2 motako diabetesa. Gurutzetako ausazko kontrolatutako saiakera. Diabetologia 2016.59: 945-53.

10. Duca FA, Yue JT. Gantz-azidoak sentsore hesteetan eta hipotalamoan: in vivo eta in vitro ikuspegiak. Mol Zelula Endokrinola 2014.397: 23–33.

11. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Kirurgia bariatrikoa eta obesitatearen aurkako tratamendu ez-kirurgikoa: berrikuspen sistematikoa eta ausaz kontrolatutako saiakuntzen metaanalisia. BMJ. 2013.347: f5934.

12. Greco AV, Mingrone G, Giancaterini A, Manco M, Morroni M, Cinti S, et al. Intsulinaren erresistentzia obesitate morboan: atzerakada gantz intramikozularrarekin. Diabetesa 2002.51: 144-51.

13. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Connett JE, Inabnet WB, Billington CJ, et al. Roux-en-Y saihesbide gastrikoa vs tratamendu medikoko intentsiboa 2 motako diabetesa, hipertentsioa eta hiperlipidemia kontrolatzeko. Diabetesaren Kirurgia Azterketa kliniko aleatorizatua izan da. JAMA 2013.309: 2240-9.

14. Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. Diabetesa tratatzeko kirurgia bariatrikoaren eginkizuna: egungo erronkak eta ikuspegiak. BMC nahaste endokrinoak. 2017.17: 50.

15. le Roux CW, Borg C, Wallis K, Vincent RP, Bueter M, Goodlad R, et al. Gutxieneko hipertrofia saihesbide gastrikoaren ondoren, glukagona bezalako peptidoaren 2 eta hesteetako kripta zelulen ugaritzearekin lotzen da. Ann Surg 2010,252: 50 - 6.

16. Lee WJ, Chen CY, Chong K, Lee YC, Chen SC, Lee SD. Hesteetako hormona postprandialen aldaketak kirurgia metabolikoaren ondoren: saihesbide gastrikoaren eta mahuka gastrektomiaren konparazioa. Surg Obes Relat Dis 2011.7: 683–90.

17. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Lee YC, Chen SC, Chen JC, et al. Bypass gastrikoa vs mahukako gastrectomia 2 motako diabeterako: ausazko kontrolatutako saiakera. Arch Surg 2011,146: 143–8.

18. Liou AP, Paziuk M, Luevano JM, Jr., Machineni S, Turnbaugh PJ, Kaplan LM. Bypass gastrikoa dela eta hesteetako mikrobiota kontserbatutako aldaketak ostalariaren pisua eta adipositatea murrizten ditu. Sci Transl Med 2013.5: 178ra41.

19. Meek CL, Lewis HB, Reimann F, Gribble FM, Park AJ. Kirurgia bariatrikoaren eragina hormona peptido gastrointestinalean eta pankreatikoetan. Peptidoak 2016.77: 28–37.

20. Melissas J, Stavroulakis K, Tzikoulis V, Peristeri A, Papadakis JA, Pazouki A, et al. Mahuka Gastrektomia vs roux-en-Y saihesbide gastrikoa. IFSO-Europar Bikaintasun Zentroko Bikaintasun Programaren datuak. Obes Surg. 2017.27: 847–855.

21. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, et al. Kirurgia biatrikoa eta ohiko medikuntza terapia 2 motako diabetesa. N Engl J Med 2012.366: 1577–85.

22. Pareek M, Schauer PR, Kaplan LM, Leiter LA, Rubino F, Bhatt DL. Kirurgia metabolikoa: pisua galtzea, diabetesa eta haratago. J Am Coll Cardiol. 2018 ots 13,71 (6): 670-687.

23. Rubino F. Kirurgia bariatrikoa: glukosa-homeostasian eragina. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 497-507

24. Saeidi N, Meoli L, Nestoridi E, Gupta NK, Kvas S, Kucharczyk J, et al. Saiakuntza gastrikoaren ondoren hesteetako glukosaren metabolismoa eta kontrol glikemikoa birprogramatzea. Zientzia 2013.341: 406-10.

25. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC .. Aurretik diagnostikatutako diabetesa zuten helduen artean gaixotasun baskularreko arrisku-faktoreen kontrol eskasa. 2004.291 JAMA: 335–342.

26. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al., STAMPEDEko ikertzaileak. Kirurgia Bariatrikoa eta Diabetesarekiko Terapia Intentsiboa - 5 urteko Emaitzak. N Engl J Med 2017.376: 641-51.

27. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Kirurgia Bariatrikoaren eragin metabolikoak. Clin Chem. 2018 Urtarrilak 64 (1): 72-81.

28. Tadross JA, le Roux CW. Kirurgia bariatikoaren ondoren pisua galtzeko mekanismoak Int J Obes. 2009.33 1. gehigarria: S28 - S32.

Keywords

Kirurgia bariatrikoa (greziar barosetik - astuna, astuna, astuna) digestio-aparatuan egindako esku-hartze kirurgikoak dira, gorputzeko pisua murrizteko (MT).

Azken hamarkadetan, metodo kirurgikoak mundu osoan oso erabiliak izan dira obesitate larria tratatzeko, eta joera garbia dago bai egindako operazio kopurua handitzeko eta bai kirurgia bariatrikoa hedatzen ari den herrialde kopurua zabaltzeko.

Obesitatearen tratamendu kirurgikoaren helburuak:

• MT-en beherakada nabarmena izateak, MT-a handitzen den heinean garatzen diren gaixotasunen eragina izan dezake (2 motako diabetes mellitus (2 motako diabetesa), hipertentsio arteriala, gaueko apnea sindromea, ovariako disfuntzioa, etab.).
• Gaixo obesoen bizi-kalitatea hobetzea.

Kirurgia bariatrikoaren adierazpenak

Obesitatearen tratamendu kirurgikoa 18-60 urte bitarteko gaixoen MT murrizteko aurrez hartutako neurri kontserbadoreak egin ezean:

• obesitate morboa (gorputz-masaren indizea (IMC) ≥40 kg / m2),
• obesitatea ≥35 kg / m2ko IMCarekin, bizimodu aldaketek eta drogen terapiak baldintzatzen ez duten gaixotasun konkomitante larriekin konbinatuta.

contraindication kirurgia bariatrikoko hautagaiaren presentzia da:

• alkohola, drogak edo beste edozein menpekotasun,
• buruko gaixotasuna
• urdaileko edo duodenoaren ultzera peptikoaren larritasunak,
• haurdunaldia,
• gaixotasun onkologikoak
• ezinbesteko organoen aldaketak atzeraezinak (III - IV klase funtzionalen bihotz gutxiegitasun kronikoa, gutxiegitasun hepatikoa edo giltzurruna),
• Ebakuntza bariatrikoekin lotutako arriskuen oker ulertzea,
• betetze falta operazio osteko behaketaren egutegia betearazteko.

Berariazko kontraindikazioak Obesitatea eta diabetea duten pazienteetan kirurgia biatriko bat planifikatzen denean

• diabetesa sintomatikoa
• azido glutamikoaren decarboxylase-ren edo Langerhans uhartetiko zelulen aurkako antigorputz positiboak,
• C-peptidoa 50 kg / m2), haien eragina ezegonkorra da. Epe luzean eragin murriztailea galtzearen kasuan (adibidez, sutura bertikala berriz aztertuz, urdailaren edo benda disfuntzioaren zati txiki baten dilatazioa), MT errebotea eta DM2 deskonfentsatzeko probabilitate erreala dago.

Malabsorbenteen (shunting) eta eragiketa konbinatuen ekintzaren oinarria heste txikiaren hainbat atalen birrintzea da, eta horrek elikagaien xurgapena murrizten du. Gastroshunting garaian (GSh, 2a irudia), urdailari, duodenoari eta heste txikiaren hasierako zatiari esker, elikagaien pasabidetik desaktibatuta daude, eta biluzketa biliopankreatikoak (BPS, 2b eta 2c irudiak), ia jejunum osoa.

Eragiketa konbinatuek, osagai murriztaile eta negatiboak konbinatuz, konplexutasun handiagoa eta nahi ez diren ondorioak izateko arriskua dute. Hala ere, epe luzeko emaitza nabarmenagoa eta egonkorra ematen dute, eta eraginkortasun handiz ere eragiten dute gaixotasunarekin lotutako gaixotasun metabolikoak eta gaixotasunak. onurak.

Obesitatea eta 2 motako diabetesa duten karbohidratoen metabolismoari buruzko GSHren ekintza-mekanismoak:

• behartutako trantsizioaren ondorengo garaian kaloria ultra gutxiko dieta batera,
• elikagaien masarekin kontaktuan duodenoa baztertzea, eta horrek substantzia diabetikoen inhibizioa ekartzen du, kontrako intretinak (hautagai posibleak glukosaren menpeko polipeptido insulinotropikoa (HIP) eta glukagona dira), heste txikiaren zati proximalean askatutako elikagaien izozteari eta aurkako produktuei erantzuteko edo intsulina ekintza
• Elikagaien sarrera bizkortua heste txikiaren zati distalean, eta horrek glukagona bezalako peptido-1 askatzen du (GLP-1) askatzen du. Glukosoaren menpeko efektu insulinotropikoa dauka. Horrek "intzetina efektua" deitzen laguntzen du, kimiomak ileum L-zeluletara heltzen denean (probabilitatea isurketa-sindromearen garapenak, inkretinaren efektuaren agerpen kliniko deigarriena - erraz digeritzen duen karbohidratoak kontsumitzeko gaixoen aukera mugatzen du);
• Glukagonoaren jariaketa inhibizioa GLP-1-aren eraginpean,
• saturazioa azkartzea GLP-1aren efektuak burmuineko dagozkien zentroetan,
• Koipe masa bisceralean pixkanaka gutxitzea.

BPSh-k Scopinaro-ren aldaketak urdailaren erresekzio subtotala suposatzen du, urdaileko zurtoinaren bolumena 200 eta 500 ml bitarte utziz, heste txikia zeharkatzen du ileocekalaren angelutik 250 cm-ra, enteroenteroanastomosaren eraketa - 50 cm. Begizta arruntaren luzera 50 cm-koa da, eta nutrizionala 200. cm (Fig.2b).

Pazienteen nolabaiteko kontingentzia batean Scopinaro aldaketak egindako BPSH operazio klasikoa ultzera peptikoak, hemorragia eta isurketa sindromearen garapena dira. Hori dela eta, gaur egun nahiko gutxitan erabiltzen da.

HPS-en Hess - Marceau aldaketetan ("Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch", hau da, HPS (bahiketa) duodenoarekin itzalita), prostatako minbizia kontserbatzen den pyloric egiten da, eta ileoa ez da anastomosatzen sabeleko zurtoinekin, baizik eta duodenoaren hasierako zatiarekin. Elikagaien igarotzean parte hartzen duen hesteen luzera 310-350 cm ingurukoa da, eta horietatik 80–100 cm daude begizta arruntera, 230-250 cm elikagaira (2.c irudia). Eragiketa honen abantailak honako hauek dira: piloa kontserbatzea eta horregatik murriztea duodenoelanastomosi eremuan isurketa sindromea eta ultzera peptikoak garatzeko aukera, prostatako minbiziaren garaian zelula parietalen kopurua nabarmen murriztea errazten baita.

Obesitatean eta T2DM-en parametro metabolikoetan eragiteko deskribatutako mekanismoez gain, BPS kasuan, hauek daude:

• Gantzak eta karbohidrato konplexuak gaizki desegite selektiboa digestioan, behazun eta pankreako entzimak berandu sartu direlako, eta horrek atariko sistemaren gantz-azido askeen kontzentrazioa gutxitzen laguntzen du eta, horrenbestez, intsulinarekiko erresistentzia gutxitzea, T2DM-ren bidea hobetzeko faktorea da.
• Eskeletoko giharretan eta gibelean lipidoen deposizioaren murrizketa selektiboa. Horrek intsulinaren sentsibilitatea hobetzen du (izan ere, obesitatearen lipidoek gibeleko gainkargak lipidoak pilatzeko eta haren bolumena areagotzeko gaitasun txikiarekin lotuta dago; horrek, aldi berean, gantzak deposizio ektopikoa eta lipotoxikotasuna dakartza). dislipidemia eta intsulinarekiko erresistentzia T2DMren oinarria sortuz).

Gaixotasun metabolikoekin eta gaixotasunekin batera paziente obesoen kirurgia biatrikoa erabiltzearen esperientziak Buchwald H. eta Varco R.-k 1978an itzuli zuten kirurgia "metabolikoa" kontzeptua kirurgia bariatrikoko atal gisa "organiko edo sistema normal baten kudeaketa kirurgiko gisa biologikoa lortzeko. osasuna hobetzeko emaitza. ”Etorkizunean, obesitatea duten gaixoekin eta harekin lotutako T2DM pazienteetan kontsultak bariatrikoak erabiltzeko aspaldiko praktikak, hasiera batean MT murriztea zen helburua, kirurgiarako aukera larriak erakutsi zituen T2DMarentzako kalte-ordaina lortzeko, obesitatearen atzealdean garatuta.

Berriki, T2DM-ri buruz ezarritako usteak eta estereotipoak gaixo obesietan berrikusi dira. Zehazki, T2DM-en kontrol glicemikoa hobetzeko faktore determinatzailea dela MT-ren galera, kirurgia bariatikoaren ondoren obesitatearen aurrekariak garatu izanaren baieztapena, glukemia murriztea kirurgiaren ondorengo lehen asteetatik ikusita uxatu zen. MT askoz ere klinikoki esanguratsua izan aurretik. Kirurgia bariatrikoko mota konplexuak (GSH, BPSH) praktikan oso hedatuta, agerian geratu zen MT gutxitzea bakarra dela, baina ez da T2DM pairatzen duten pertsona obesoen karbohidratoen metabolizazioaren aurreikusitako hobekuntza zehazten duen faktore bakarra.

2. motako diabeterako kirurgia bariatrikoaren eraginkortasuna

T2DM tratamenduak kontrol glukemikoa kontrolatzeaz gain, arrisku kardiobaskularreko faktoreak ere kudeatzen dituenez, kirurgia biatrikoa gomendatu daiteke obesitatea duten eta T2DM tratamenduaren helburuak lortzen ez dituzten pazienteentzat hipertentsio arteriala, dislipidemia, loaren apnea oztopoaren sindromea eta abar nabarmen hobetzen dituzte. Gainera, heriotza tasa orokorra murrizten dute.

Eragiketa murriztaileek T2DM konpentsazioan laguntzen dute: kirurgiaren ondorengo lehen asteetan karbohidratoen metabolismoaren hobekuntza gaixoak kaloria oso baxuko dieta batera eramatea da, eta gerora, gantz biltegiak gutxitzen diren heinean, T2DMren konpentsazioen agerpena posible da, baina bere maila MT galeraren zenbatekoarekiko proportzionala da, shunt eragiketen aurrean. ondoren, glikemia normalizazioa MT-en beherakada nabarmena baino lehenago agertzen da "incretin efektua" deiturikoaren ondorioz.

Bere meta-analisian, Buchwald H. et al. 1990 eta 2006 bitartean kirurgia bariatrikoari buruz argitaratutako ikerketa guztien emaitzak aurkeztu zituen. Obesitatea eta T2DM duten gaixoen karbohidratoen metabolismoan duten eragina, T2DMren adierazpen kliniko eta laborategikoen normalizazioa edo hobekuntza duten gaixoen proportzioa baloratu zen (meta-analisian 135.246 pazienteren 621 azterlan sartu ziren meta-analisian) (1. taulak 2).

1. Taula. Kirurgia bariatrikoaren eragina MT galera eta T2DMren ikastaro klinikoaren eragina