Pankreako pseudozistaren diagnostikoa eta tratamendua

Pankreako pseudokista (PC) pankreako zuku multzoa antolatzen da, pankreako edo inguruan dagoen granulaziozko ehunek inguratutako eta pankreatitisaren edo pankreako hodien gutxiegitasunaren ondorioz. Pseudozistak bakunak eta anitzak, handiak eta txikiak izan daitezke eta pankrearen barruan edo kanpoan garatu daitezke. Pseudokista gehienak pankreako hodiarekin lotuta daude eta digestio entzima kopuru handiak dituzte. Pseudozistaren hormak aldameneko ehunek irudikatzen dituzte, hala nola urdaila, zeharkako kolonak, ligamento gastrointestinala eta pankrea. PCaren barruko forruak granulazio eta zuntz ehunak irudikatzen ditu. Epitelioaren estaldurarik eza PCak pankrearen eraketa zistikoaren benetako bereizketatik bereizten du.

PCa 3 egoeratan gerta daiteke:

PCak pankreatitis akutuaren eraso baten ostean garatu daitezke kasuen% 10 inguru 1.2. Ehun perpendikreatikoen nekrosiak likofikzio maila lor dezake ondorengo antolaketa eta sasi pseudozistekin, eta horrek pankrearen hodiarekin komunikatu dezake. Alternatiba pseudozisten agerpena da, parenkimaren nekrosi masibo baten ondorioz, eta horrek pankreako hodiaren eten osoa sor dezake pankreako zuku masibo batekin.
Pankreatitis kronikoa duten pazienteen artean, gehienetan alkohol gehiegikeriaren ondorioz, pankreitisaren larritzea edo pankreako hodiaren oztopoaren ondorioz gertatu daiteke PCaren eraketa. Obstrukzioa hodiaren estrituraren ondorioz garatu daiteke edo proteina tapoietatik kalkulu intraduktua sortzen denean. Presio intraduktualaren gehikuntzak pankreako zukuaren ihesak sor ditzake prepancreatic ehunetan.
Lesio tristea edo barneratzailea pankrearen hodia zuzenean kaltetu dezake PCa eratzea.

Ordenagailu gehienak asintomatikoak dira, baina tamaina eta kokapenaren arabera, hainbat adierazpen kliniko izan ditzakete.

Pseudokistoen gehikuntzak sabeleko mina, duodenoa, odol hodiak edo behazun hodiak sor ditzake. Inguruko organoekin dauden fistulak, pleuraren barrunbea edo pericardioa eratu daitezke.
Infekzio espontaneoa abszesua eratuz.
Inguruko ontzien digestioak sasi-aneurismaren sorrera eragin dezake, eta horrek PK tamainaren edo odoljarioaren odoljarioaren ondorioz hemorragia pankrearen hodiaren ondorioz sor dezake.
Ascite pankreatikoa eta pleurezia pankreako hodiak sabeleko edo bularreko barrunbarekin fistula eratzean edo PCa apurtzen denean sortzen dira.

PC diagnostikoa CT edo ultrasoinuekin egiten da. Drainatzea egitean (normalean helburu terapeutikoak baino diagnostikoetarako baino) PCaren edukien amilasa maila handitu egin da, pankreako hodi sistemarekin komunikatu izanaren ondorioz, PCaren ezaugarri da. Ampilasa maila oso altua, normalean 1000tik gorakoa, laparocentesis edo torakozentezearen ondorioz lortzen den likidoan aurkitzen da pankrearen aszitian edo pleureian.

Alternatiba diagnostikoak

Lehenengo galdera da likidoen metaketa neoplasia kistikoa edo beste "sasi-pseudozista" dagoen ala ez. Ordenagailu gisa tratatutako neoplasma kistikoak konplikazio larriak eragin ditzake eta zaildu egin daiteke ondorengo erresekzio kirurgiko egokia 5.6. Ondorengo aurkikuntzek kezka sortu behar dute kapsulatutako fluidoen eraikuntza ez dela PC:

Pankreatitisa edo trauma akutuen edo kronikoen historiarik edo sintomarik ez.
KT hanturazko aldaketen gabezia.
Kistearen barrunbeko barneko septaren presentzia.

PCaren edukietan amilasa maila altua pankreako fluxuarekin elkartzearen ondorioz, normalean hanturazko PCa adierazten badu ere, zalantzarik izan behar da. azterketetako batek bakarrik ezin du neoplasia kistikoa baztertu. Gaitz ez diren beste gaixotasun askok PCa simulatu dezakete. Horren ondorioz, muturreko arreta beharrezkoa da 2.8 diagnostikoan akatsak ekiditeko.

Sasi-aneurismaren presentzia posiblea

Hurrengo galdera sasi-aneurisma presentzia dagoen ala ez da, PC 9-11 gaixoen% 10 inguru gertatzen den konplikazioa. Odoljario endoskopikoa egin ondoren hemorragia larria edo are larria gertatzen da gaixoak sasi-aneurisma lehendik susmatzen ez bazuen. Arteriako embolizazioa lehenengo aldiz egin ezean, orduan pseudo-aneurisma interbentzio endoskopikoaren kontraindikazio erabatekoa da. Hiru zeinu klinikok sasi-aneurismaren presentzia adierazten dute:

Gastronomia gabeko hesteetako odoljarioa.
PCaren tamainaren ustekabeko igoera.
Hematokritaren beherakada ezinezkoa.

Uste dugu fase arterialan irudi grafiko goiztiarrak buruturiko CT eskaneatze dinamikoa, bortxaketa, drainatze endoskopikoa hautagai pseudo-aneurisma hautemateko hautagai diren paziente guztientzako azterketa arrunt bat izan beharko litzatekeela. Sabelean Doppler eskaneatzea erabilgarria izan daiteke, baina sentsibilitate txikiagoa du. Angiografia diagnostiko diagnostikoa da eta gero eta gehiago erabiltzen dira sasi-aneurismak erradikalki espira edo aparra batekin txertatzeko. Pseudozisten tratamendu endoskopikoa gure erakundeari aipatutako lehen 57 gaixoen artean, 5 sasi-aneurismak diagnostikatu ahal izan genituen drainatzea gauzatu aurretik. Gaixo horiek diziplina anitzeko ikuspegiaren bidez tratatu ziren, embolizazioa edo erresekzioa barne. Duela gutxi, hustuketa endoskopikoa arreta handiz egin genuen erresekzio kirurgikoa lortzeko hautagai onak ez ziren gaixoetan embolizazio angiografiko zehatza egin ondoren.

Tratamendu kontserbadorearen zeregina

Kirurgian prestakuntza tradizionala 6 aste baino gehiago daramatzaten PCak oso gutxitan konpontzen diren azterketa klasikoan oinarritzen da eta, geroago ikusitakoan, kasuen% 50ean konplikazioak ematen dituzte. 13 aste igaro ondoren ez zen ebazpen gehiago ikusi eta konplikazioen maila nabarmen handitu zen. 6 asteko jarraipen-epearen ondoren, kirurgia gomendatu zen ebazpen independentea ez zela ziurtatzeko eta PCaren hormen heldutasunari denbora emateko, enterostomia kistikoa zuzeneko puntak erabiliz. Ikuspegi hau zirujauek asko onartzen dute eta askotan 15-18 aipatzen da. Beste bi berrikuspenek, hala ere, itxarote-itxaropen kontserbadoreagoa gomendatzen dute neoplasia kistikoa, sasi-aneurisma edo gutxieneko sintomak dituzten gabeziak ezarritako paziente batean. Kontserbadoreki tratatutako PCak dituzten 68 pazienteren atzera begirako ikuskerak erakutsi du konplikazio larriak kasuen% 9an gertatzen direla, gehienak diagnostikoa egin ondorengo lehen 8 asteetan gertatzen direla. Konplikazioen artean sasi-aneurismak sortzea 3x-tan, perforazioa sabeleko barrunbe librean 2x-tan eta absceso baten formakuntza espontaneoa 1ean. Gainera, gaixoen 1/3ek hautazko kirurgia egin zuten handitutako kisteekin lotutako minarengatik. Hala ere, 43 gaixoek (% 63) bereizmen espontaneoa erakutsi zuten edo 51 hilabeteko batez besteko jarraipenetan sintomak eta konplikazioak ez zeudela. Antzeko behaketak nabaritu ziren 75 pazienteren beste ikerketa batean. Sabeleko mina larria, konplikazioak edo kiste tamainaren gehikuntza progresiboa soilik egin da kirurgia. Gaixoen% 52k ebakuntza bat egin zuten aurreko zantzuen arabera, gainerako gaixoak kontserbadoreak ziren. Azken talde horretako gaixoen artean,% 60k kisteren ebazpen osoa zuten urtebetera arte, eta bakarrak PKrekin lotutako konplikazioak izan zituen. Sintoma-talde honetako beste gaixoek ez zuten eta PK-k iraun zuen edo pixkanaka-pixkanaka txikitzen ziren. Ezinezkoa da aurreikustea etiologian edo CTan oinarritutako pazienteak zeinetan izango den PCaren bereizmen osoa, baina, oro har, tratamendu kontserbadoreko taldeko pazienteetan PCa tamaina txikiagoa zen tratamendu kirurgikoa behar zuten gaixoetan baino. Ikerketa hauetako batean ez da pankreako hodiaren anatomiaren deskribapen zehatza ematen.

Drainatzeko aukerak

Iraganean, PCarekin lotutako konplikazioengatik edo sendagarriak ez ziren sendatzeak beharrezkoak zirenean, drainatze kirurgikoa tratamendu bakarra izaten jarraitu zen. Gaur egun, gero eta ezagunagoak diren beste bi tratamendu aukera daude: percutaneo eta endoscopic drainatzeak. Gainerako eztabaida izaten jarraitzen du metodo horiek zein metodo eskaini behar zitzaion pazienteari hasierako terapia mota gisa. Gaur egun ez dago bi metodoen konparazio ausazko azterketarik, eta medikuek ondoen ezagutzen dutena erabiltzen dute. Perutaneko hustubidearen desabantaila kateterren presentzia luzea eta kanpoko fistula baten eraketa posiblea da.
Barne drainatze kirurgikoa. Ahal izanez gero, zirujau gehienek barne drainatze teknika erabiltzen dute. Horren teknika pseudozistoen kokapenean datza:

Cysto-gastro edo duodenostomia kistorra sabelean edo duodenoarekin soldatzean.
Zistejunostomia beste aukera anatomikoekin erabil daiteke.
PKreatic buztana PK erresekzio bidez ken daiteke; askotan papilfinfincterotomia beharrezkoa da baldintza hauetan.

Barne hustubidearen konplikazioen maila% 15 ingurukoa da,% 5 baino txikiagoa den heriotza-tasarekin. Ebakuntza postoperatiboaren maila 10% 22-26 ingurukoa da. Anastomosi mailaren azpitik pankreako hodi nagusiaren oztoporik baldin badago, zirujau batzuek nahiago dute PCaren erresekzioa baino, barneko hustubidea baino gehiago, berriz ere, gutxiagotzeko tasa gutxitzeko ahaleginean.
Kanpoko drainatze kirurgikoa beharrezkoa izan daiteke barne-anastomosia sortzerik ez bada. Kanpoko pankreako fistulak ikuspegi horren maiz agertzen dira.
Kateter transdermikoaren drainatzea. Kateter transdermikoen drainatzeak drainatze kirurgikoa bezain eraginkorra da kaltetutako antzekotan eta kutsatutako 28-30. Katetearen patentea mantendu behar da ureztatze arretaz eginez. Kateterra isurketa maila 5-10 ml murriztu arte uzten da. eguneko. 52 pazienteren azterlan batean, batez besteko drainatze-aldia 42 egunekoa izan zen. Deskarga-mailaren beherakada hori gertatzen ez bada, octreotide administrazioa (50-200 mg larruazaletik, 8 orduro) erabilgarria izan daiteke. Kontrol CT eskaneatzea deskarga-kopurua murrizten den bitartean egin behar da kateterra PCaren barrunbetik ez dagoela ziurtatzeko. Prozedura honen konplikazio nagusia infekzioen kateter bidez sartzea da. Ikerketa batean gaixoen erdietan gertatu zen. Ez da ezagutzen pankreako hodi nagusiaren oztopoak percutaneko drainatzeak eragotzi behar diren ala ez.
Planteamendu endoskopikoa. Hainbat txostenek ziko-gastro endoskopikoko (ECG) eta duodenostomia kistikoaren (ECD) eraginkortasun maila altua baieztatzen dute. ECD aukeratzeko prozedura da, segurtasun handiagoa duelako, drainatze garaian kistearekiko ikuspegi perpendikularra errazago lortzen duelako, eta duodenoa interes handiagoa sabelean baino PC gehienetan. Tratamendu endoskopikoa duten PCaren bereizmen maila% 65 eta% 89 bitartekoa da. Drainatze endoskopikoaren konplikazio nagusiak odoljarioak dira (horrek, bere larritasunean, tratamendu kirurgikoa behar du kasuen% 5 arte), perforazio retroperitoneala, infekzioa eta PCa ebazteko porrota. Prozedura honi lotutako hilkortasuna ia ez da% 6-18ko jaitsiera tasa izan. Zulaketa edo hemorragia kasu kopurua gutxiagotu daiteke PC zulaketak endoscopic aurretik detektatuz. Guk nahiago dugu PCa hautematea zulaketa endoskopikoaren bidez, nahiz eta ultrasoinu endoskopikoen ospea handitzeak teknika hau alternatiba onargarri bihurtzea.

Ultrasoinu endoskopikoaren eginkizuna

Pankreako pseudozistoen diagnostikoan ultrasoinu endoskopikoaren ospea gero eta handiagoa da gaur egun, teknika honek PCaren hormen eta edukien egitura konplexua aitortzeko aukera ematen duelako. Aspirazio biopsiarekin batera, PCaren diagnostiko diferentziala eta neoplasia kistikoa lagun ditzake. Ondo bereizten diren septa, mucina ekogenikoa eta forma bolumetrikoen presentziak neoplasia kistikoa adierazten du erresekzioa egin behar dela eta ez drainatzea. Gorago aipatu denez, ultrasoinu endoskopikoak sasi-zuloetarako zulaketa gune bat aukeratzen lagun dezake - drainatze eremuan zain handiak edo arterien presentzia baztertzeko. Horrela, teorian, teknika honek odoljarioa eta zulaketa arriskua murrizteko abantaila izan dezake, nahiz eta saiakuntza kontrolatuetan ez den frogatu.

Pankreako nekrosiaren presentzia

Uste dugu drainatze endoskopikoa, kirurgikoa edo erradiologikoa erabiltzearen gaineko erabakia, pankreako nekrosiarekin lotutako PCaren seinaleak ote diren, CT-rekin kontraste gehiagorekin zehazten den ala ez. Inklusio trinkoak, dendritak eta pankreako parkenemaren eremu nekrosikoen presentziak hildako ehun kopuru garrantzitsua egon daitekeela adierazten dute. Ikuspegi transmirala aplikatzeko erabakia nekrosia nola antolatuta dagoen araberakoa da. Konplikazio infekziosoak maiz gertatzen dira baldintza horietan drainatze endoskopikoa eta erradiologikoa erabiltzearekin. Drenaje endoskopikoaren ondorioz sortzen diren konplikazio gehienak endoskopikoki adituak izan daitezkeen arren, nekrosia ez ezagutzeak, nekrosi bidezko drainatze edo garbiketa desegokiak sortuz gero, infekzio konplikazio larriak sor ditzake. Horrela, pankreako nekrosiak egoteak drenaje endoskopikoa ezartzeko zalantzak izateko arrazoi garrantzitsuak izan beharko luke, nahiz eta ez dituen saiakerak baztertzen. Drainatze kirurgikoek aukera ematen dute PC zundaketak dendritis necrotikoa erauzteko eta anastomosi aplikatu aurretik edukiaren erabateko ebakuazioa lortzeko. Ikuspegi endoskopikoa zulaketa transmuralarekin garbiketa nasogastrikoa ahalbidetzen du, irekieraren dilatazioa hainbat stent sartuz eta kirurgiaren alternatiba izan daiteke zentro berezietan arreta handiz hautatutako pazienteetan. Gerta daitezkeen arazoak kiste mota honetarako drainatze endoskopikoa jasan zuten 11 pazienteren txostenean azaltzen dira ("pankreako antolatutako nekrosia" bezala definitzen da). Teknika endoskopiko oldarkorrak erabiliz, arrakasta lortu zuten 9 gaixoetan. Prozedura anitz behar ziren% 50eko konplikazio tasa izan arren, gehienak endoskopikoki tratatuak izan ziren.

Pankreako abzesuaren presentzia

Pankrearen barruan edo ondoan pus pilaketa mugatua izan da normalean kutsatutako pseudozista gisa deskribatu den gaixotasuna, berehala irekitzea eta drainatzea eskatzen duena.Berriki, pankreatitisaren konplikazio sistemikoen presentzia dela eta, operazio-arrisku handia duten gaixoen taldean drainatze endoskopikoa erabili zen. Faktore garrantzitsuak dira drainatze egokia, irteera oztopoa kentzeko beharra eta pazientearen prestakuntza eta behaketa arduraz jotzea. Honezkero, nahiago dugu abszesuaren drainatzeari buruzko ikuspegi transmirala cystenterostomy kanalaren hustuketa gehiago ahalbidetzen du, ureztatze nasogastrikoa kateterra eta stents anitz sartu, kateter funtzio nahikoa eta hondar edukiekin lotutako zailtasunak ekiditeko.

Gomendatutako Planteamendua

Gaur egun, taktika aktiboa gomendatzen dugu PC duten gaixoen kasuan, pankreatitis kroniko edo akutuaren konplikazio gisa sintomak eta PCaren iraupena gutxienez 4 astez. HRCP egiten dugu, pazientearen hustuketa endoskopikoa sartzeko hautagaia dela pentsatzen dugunean. Endoskopian zehar, hipertentsio arteriala eta sabeleko ebakuazio obstruktiboa baztertu behar dira. RCP zuhaitz biliarraren konpresio zantzuak hautemateko egiten da, batez ere pikondoetan, indize hepatiko altuetan. Pankreatografia beharrezkoa da paziente guztietan azpian dagoen pankreako hodiaren oztopoa identifikatzeko. Ustekabeko estekak eta pankrearen hodiaren kalkuluak maiz antzematen dira, tumore gaizto batek eragindako zurtoina ere gerta daiteke. delako Drenaje endoskopikoa zulaketa transmuralaz eta papilaz kanpoko stent kokapenarekin egin daiteke; pancreatograma oso garrantzitsua da bi aukera horien artean aukeratzeko. Ultrasoinu endoskopikoa erabilgarria izan daiteke diagnostiko diferentzialean pankreako lesio kistikoekin eta PCaren drainatzearekin, nahiz eta ez den ohiko moduan erabiltzen. Ordenagailu handiak, iraunkorrak edo handitzen dituzten gaixoek, askotan, pankreako hodi kalte larriak erakusten dituzte, eta horrek erabiltzen duen beharra eta tratamendu mota zehazten ditu. Gure esperientzian, pankreako hodiaren eta haren erabateko estrukturak maiz agertzen dira gaixoen talde honetan eta ez dira pseudozista konpondu ondoren konpontzen. Aldiz, adar periferikoetatik ihesak itxiko dira tratamendua endoskopikoa izan ondoren.

Gure praktikan, ahal izanez gero, tratamendu kontserbadorea jarraitzen dugu, pankreako hodi osoarekin buztana eta PCarekin komunikazio eza. Gaixoa kontserbadorea bada, orduan PCaren tamaina 3-6 hilabeteko tartea kontrolatu daiteke abdomeneko barrunbearen CT bidez. Sabeleko mina, hotzak eta sukarra bezalako sintoma berriak berehala ebaluatu beharko lirateke. Isurketa erradiologikoa baldintza horietan segurua izan behar da. pankreako fistula nekez eratzen da. Hala ere, desabantaila kateterraren drainatze luzea da.
Kontrol erradiologikoarekin zulaketa egitea hodiaren, kiste anizkoitzarekin eta nekrosia saihestu behar da.
Pankreako hodiari lotutako pseudozista, batez ere urdailaren edo duodenoaren hormatik urrun eta 6 mm baino gutxiago badaude, hobeto tratatzen da drainatze transpapilarrarekin.
Drainatze transmirala pankreako hodiaren edo PCaren tamaina 6 mm baino handiagoa den eragozpen osoarekin egiten da. Horren ondorioz, bere bereizmena drainatze trans-kapilarra soilik erabiltzean ez da hain posible. Tratamendu endoskopikoa posible da PCaren eta hesteetako lumenarekin, hau da, CT edo ultrasoinu endoskopikoen bidez.
Pankreako buztina ez betetzearen ondorioz, hodi pankreatikoak kalte larriak izan ditzake drainatze transzipularrari erantzuteko, nahiz eta drainatze transmirala kist handi batekin egin behar den.
Ikuspegi oldarkorra, desbridementarekin edo drainatze endoskopiko estentsiboarekin edo garbiketarekin.

Medikuntza eta osasun arloko artikulu zientifikoen laburpena, paper zientifiko baten egilea - Schastny A. T.

Artikuluak epidemiologia, etiologia, diagnostikoa eta pankrearen pseudozisten tratamenduaren inguruko gaiak azaltzen ditu, gaixotasunaren sailkapena aurkezten du. Patologia horren diagnostiko programak ikerketa tresna instrumental modernoen metodoak (ultrasoinuak, tomografia konputatua, erresonantzia magnetikoaren irudia, kolangiopankreatografia, papillocholangiografia erretrogradatu endoskopikoa, eta kisteren edukiaren azterketa biokimikoa eta zitologikoa) sartu beharko lituzkeela zehaztu zen. Tratamendu metodo kirurgikoei arreta berezia ematen zaie, batez ere teknologia gutxien inbaditzaileei. Literaturako datuak eta 300 paziente tratatzeko gure esperientzia propioa oinarritzat hartuta, patologia honetarako hainbat interbentzioren abantailak eta desabantailak zehazten dira, tratamendu kirurgikoa lortzeko zantzuak formulatzen dira. Frogatuta dago ebakuntza laparoskopikoak norabide itxaropentsua direla pseudozistekin pancreatitis kronikoa duten gaixoen tratamenduan.

Pankreako pseudozistoen epidemiologia, etiologia, diagnostikoa eta tratamenduaren galderak azaltzen dira, gaixotasunaren sailkapen aplikatuak aurkezten dira. Jakinarazi da patologia honen kasuan diagnostiko programa batek ikerketa metodo metodo modernoak (ultrasoinu ikerketa, ordenagailu tomografia, tomografia erresonantea, kolangiopancreatografia, papilokolangiografia erretrogradatu endoskopikoa) eta cyst edukiaren azterketa biokimikoa eta zitologikoa eskaini behar dituela. Tratamendu metodo operatiboei arreta berezia eskaini zaie, bereziki teknologia mini inbaditzaileei. Patologia honen kasuan, esku-hartzeen 300 pazienteren literaturako datuak eta esperientzia propioa oinarritzat hartuta, patologia honen kasuan hainbat esku-hartze abantaila eta desabantailak zehazten dira. Tratamendu operatiboa formulatu da.Laparoskopiak pseudozistek lagunduta pancreatitis kronikoa duten gaixoen tratamenduan perspektiba ikastaroa dela frogatu da.

"Pseudozista pankrearen diagnostikoa, tratamendua" gaiaren inguruko lan zientifikoaren testua.

LAGUNTZA PRAKTIKOAREN LAGUNTZA

Pankrearen pseudozistak: diagnostikoa,

UE "Vitebsk State Medical University", Eskualde Zentro Zientifiko eta Praktikoa "Gibeleko eta pankreako gaixotasunen kirurgia",

Artikuluak epidemiologia, etiologia, diagnostikoa eta pankrearen pseudozisten tratamenduaren inguruko gaiak azaltzen ditu, gaixotasunaren sailkapena aurkezten du. Patologia horren diagnostiko programak ikerketa tresna instrumental modernoen metodoak (ultrasoinuak, tomografia konputatua, erresonantzia magnetikoaren irudia, kolangiopankreatografia, papillocholangiografia erretrogradatu endoskopikoa, eta kisteren edukiaren azterketa biokimikoa eta zitologikoa) sartu beharko lituzkeela zehaztu zen. Tratamendu metodo kirurgikoei arreta berezia ematen zaie, batez ere teknologia inbaditzaileei. Literaturako datuak eta 300 paziente tratatzeko gure esperientzia propioa oinarritzat hartuta, patologia honetarako hainbat interbentzioren abantailak eta desabantailak zehazten dira, tratamendu kirurgikoa lortzeko zantzuak formulatzen dira. Frogatuta dago ebakuntza laparoskopikoak norabide itxaropentsua direla pseudozistekin pancreatitis kronikoa duten gaixoen tratamenduan.

Gako-hitzak: pankrea, pankreatita, pseudokista, kirurgia endoskopikoa

Pankreako pseudozistoen epidemiologia, etiologia, diagnostikoa eta tratamenduaren galderak azaltzen dira, gaixotasunaren sailkapen aplikatuak aurkezten dira. Jakinarazi da patologia honen kasuan diagnostiko programa batek ikerketa metodo metodo modernoak (ultrasoinu ikerketa, ordenagailu tomografia, tomografia erresonantea, kolangiopancreatografia, papilokolangiografia erretrogradatu endoskopikoa) eta cyst edukiaren azterketa biokimikoa eta zitologikoa eskaini behar dituela. Tratamendu metodo operatiboei arreta berezia jarri zaie, batez ere teknologia mini inbaditzaileei. Literaturako datuak eta 300 pazienteren ebakuntza operatiboa oinarritzat hartuta, patologia honen kasuan esku hartzeen hainbat abantaila eta desabantailak zehazten dira. tratamendua formulatu da. Laparoskopiak pseudozistek lagunduta pancreatitis kronikoa duten pazienteen tratamenduan perspektiba ikastaroa dela frogatu da.

Gako-hitzak: pankrea, pankreatita, sasiofisista, pseudozistoen tratamendua, kirurgia endoskopikoa

Pankreako kisteak pankreako gaixotasunen talde handi eta askotarikoak dira eta pankreatitis akutuaren edo kronikoaren konplikazioak dira. Pankreatitis akutuan eta kronikoan pseudokistoen agerpen maiztasuna azterketa ugaritan egin da. erlazioa

Pseudokistoen proportzio garrantzitsua diagnostiko metodoen araberakoa da. Pankreatitis akutua kistek zailtzen dute kasuen% 5-19,4an, pankreatitis suntsitzailearen forma larrietan - kasuen% 50 arte. Pankreako lesioen kasuan, kisteak biktimen% 20-30ean gertatzen dira, eta pankreatikoak pankreatitis kronikoaren konplikazioen kasuan pseudozisteak gertatzen dira kasuen% 20-40 artean. Beste erabilera batzuk

Emaitzek frogatu zuten pancreatitis alkoholiko kroniko primarioa pankreako pseudozisten garapenaren aurretik gaixoen% 56-70ean. Gainera, kasuen% 6-36an kisteak pankreatitis biliarrarekin gertatzen dira, interbentzio kirurgikoen edo lesioen ondoren,% 3-8, eta% 6-20an, haien kausa ez da hautematen. Pseudozistek, bere aldetik, konplikazio larriak sor ditzakete (hemorragia, supurazioa, perforazioa), gaixoen% 25etan garatzen direnak. Taktika kirurgikoa hobetu arren, terapia intentsiborako metodo modernoak sartzea praktikan, pankreako kisteetan hilkortasuna% 27-42 da, eta sepsia, odoljarioa eta perforazioaren kasuan% 40-60 2,3.

Gaur egun, pankreatitis akutua suntsitzaile eta kronikoen intzidentzia areagotzen da, eta azterketa diagnostikoko metodo modernoen hobekuntza eta prebalentzia zabalagoa dela eta, pseudozistoen maila kuantitatiboa etengabe hazten ari da. Taktika kirurgikoa eta tratamendua aukeratzeko metodoa dira eztabaidagai. Hori dela eta, pankreako kisteak egiteko ikuspegi kirurgiko indibiduala bilatzea naturala da, haien etiologia, lokalizazioa, pankreako hodien sistemarekin duten lotura eta konplikazioen presentziaren arabera. Hori ikusita, pankreako kisteentzako tratamendu kirurgikoaren gaiak azterketa gehiago egin behar dira taktika egokienak garatzeko eta esku-hartze arrazional bat aukeratzeko, eta horrek arazo honen garrantzia zehazten du.

M. Calley eta W. Meyers-en adierazpenaren arabera, "kirurgikoa" aditu askoren iritziarekin bat dator

"Fluidoen, pankreako pseudozisten eta abszesien akutuen sintomak eta konplikazioen tratamenduan estandarra izaten jarraitzen du". Taktika kirurgikoa gaixotasunaren sailkapenaren arabera eratzen da, eta hori, bere aldetik, M. Sarnerrek adierazten du ". hiru galdera erantzun beharko lituzke: zer dago okerra? zer gertatu zen zer egin daiteke? " Pankreako pseudozistoen hainbat sailkapen proposatu dira.

Atlantaren sailkapenean, prozesu patologikoaren lau aldaera bereizten dira:

1) pankreatitis akutuaren hasierako aldian likido metaketa akutua granulomatous edo zuntz ehunaren horman gabezia batekin;

2) pseudocist akutuak - ehun zuntz edo granulomatosoz inguratutako barrunbea, pankreatitisaren edo traumaren ondorioa;

3) pankreatitis kronikoaren ondoriozko pseudozista kronikoak eta aurreko pankreatitis akutuaren aurreko atalik gabe,

4) pankreako abszesua, pankrearen barruko pus-ak pilatzea, pankrearen edo trauma akutuaren edo kronikoaren ondorioz edo nekrosi batekin edo gabe.

Beste sailkapen sistema bat, 1991n A. D'Egidio eta M. Schein-ek proposatutakoa da, eta kontuan hartzen du pankreako hodien sistema pseudozistaren barrunbarekin duen presentzia eta komunikazio maila.

1) aldatu gabeko pankreako hodi nagusiaren atzealdean kiste akutuak,

2) pankreatitis kronikoaren atzeko planoan sortzen diren kisteak mezu protokokratiko maizekin, baina pankreako hodi nagusian estrik gabe,

3) kista kronikoekin batera

Pankreako hodi nagusian izandako aldaketa handiak, bereziki, pankreako hodi nagusian zehar egiturak.

W. Nealonek eta E. Walserrek, halaber, pankreako pseudozistak aztertzen dituzte anatomiaren hodiaren arabera eta pseudozistaren barrunbarekin loturaren presentzia edo gabeziaren arabera. Sailkapen honen helburua oinarrizko printzipioak proposatzea zen, pankreako pseudozistoen tratamendu egokia egiteko.

Pankreako pseudozistoen algoritmo diagnostikoa ultrasoinuak, tomografia konputatua, erresonantzia magnetikoaren irudia, kolangiopankreatografia, papillocholangiografia erretrogradatu endoskopikoa eta zistiren edukiaren azterketa biokimikoki eta zitologikoki daude. Atlantiarren sailkapenaren arabera, pseudokistek ehun zuntz edo granulomatuen horma baten presentzia dute, eta, gainera, fluidoaren metaketa akutua ez da. Baina iraungitze-seinaleak, nekrosi-eremuak eta sekuentziatzaileak egiteak ebaluazio morfologikoa ez da beti informatzailea izaten; horregatik, diagnostikoa pazientearen egoera klinikoari dagokio 9, 10.

Metodo diagnostiko hauetatik, ultrasoinuak dira merkeenak, merkeenak eta ez inbaditzaileak. Ikerketa hau pankreako kisteen diagnostikoan lehen urrats gisa egin behar da. Metodoaren diagnostiko-sentsibilitatea% 88-100 da eta berezitasuna% 92-100 da, baina emaitza neurri handi batean medikuaren esperientziaren eta kualifikazioaren araberakoa da. Ultrasoinuen kontrolpean, formazio kistikoen zulaketak egiten dira edukiaren ondorengo azterketarekin, harik eta, harik eta

Fig. 1. Ultrasoinuak. Kiste pankreatikoa

metodo inbaditzaileak, beharrezkoa da kolore dopplerografia erabiltzea pseudozistaren ondoan edo haren horman kokatutako odol hodiak ikusteko.

Tomografia konputatua pseudozisten diagnostikoan derrigorrezko azterketa dela uste da. Metodoak pseudozistaren kokapena, haren hormaren lodiera, nekrosi presentzia, sekuentziatzaileak, mistoen barruko septa eta pseudokistoak odol hodien arteko erlazioa zehazteko aukera ematen du. Tomografia konputatuak sentsibilitate handia du -% 82-100, zehaztasuna -% 98 eta zehaztasuna -% 88-94 11, 12.

Ikerketa metodo garrantzitsuenetako bat pankreako erretrogradoa da

Fig. 2. KT. Buruko kiste pankrea.

Fig. 3. Virsungografiya atzerakoia.

kolangiografia (RPCH) RPHGk pankreako eta hodietako hodietako anatomiari buruzko informazioa ematen du eta pankreako pseudozistoak sailkatzen laguntzen du. RPCH-k kisteen tamainari buruz, informazio gutxiago ematen duen arren, inguruko ehunak, sasiozistoak pankrearen hodiarekin duen lotura izan daiteke.

Fig. 4. MRPHG. Buruko kiste pankrea.

% 40-69 identifikatuta eta horrek, era berean, tratamenduaren taktika alda dezake, esate baterako, transpapillary drainatzea erabiltzea. Ikerketek frogatu dutenez, pazienteen% 62-80an pseudozistaren erretrogradoaren betetze bat dago kontrastearekin, hau da, kisten barrunbea pankreako hodiarekin duen lotura frogatu da. Pankreako hodietako estalkien diagnostikoa ere oso garrantzitsua da, sarritan sasiozistoen garapenaren kausa baita. Era berean, behazun-hodien eta pankreako hodien kontraste atzerakoiak konplikazio larriak sor ditzake, hala nola, kolangitisa, pankreatita eta kistearen infekzioa.

Gaur egun, gero eta hobeagoa da erresonantzia magnetikoko pancreatocholangiography (MRPC). Metodoa ez da inbaditzailea, RPHG baino konplikazio tasa nabarmen txikiagoa du eta ultrasoinuak baino kualifikazio espezializatuen araberakoa da eta MRPCren sentsibilitatea% 70-92koa da. MRPC egile askok ikerketaren "urrezko estandarra" deritzo eta uste dute etorkizunean, MRI teknologia garatuz, metodoak prozedura erasokor inbaditzaileak ordezkatuko dituela.

Pseudokistoak dituzten gaixoen tratamendu kontserbadorearen eraginkortasuna oso txikia da 2, 14, 15. Zirujau askok kisteen resorzioan oinarritzen dira antiinflamatorioaren terapiaren eraginpean. Hala ere, hori egia da gehiago gaixoen fluido metaketa akutua dela eta, 2. pankreatitis suntsitzaile akutuaren ondorioz.

S. McNees et al. aurkitu dute pankreako akutuen klusterren erdia baino gehiago espontaneora joateko joera dutela

erabakia. Zulaketak eta percutaneko drainatzea komenigarria da, beraz, fluidoen metaketaren bolumena gehitzea (ultrasoinu edo KT azterketen arabera), mina edo zulo organoen konpresio zantzuak agertuz gero fluidoen eraketa handituz. Kisteak berehala bereizteko probabilitatea% 8tik% 85era aldatu ohi da, etiologiaren, kokapenaren eta, garrantzitsuena, pseudozistaren tamainaren arabera. Tratamendu kirurgikoa gabe, pseudozistek espontaneoki desagertu egin daitezke pankreatitis akutua gertatu ondorengo 46 asteren buruan. Pankreatitis kronikoan, kisteen bereizmen espontaneoa oso gutxitan gertatzen da erabat osatutako horma baten ondorioz, 18, 19, 20. organo zulora edo behazun hodira sartzearen kasu bakanak izan ezik, A. Warshaw eta D. Rattnerren arabera, pseudokisto batek nekez ebatziko du:

- Erasoak 6 aste baino gehiago irauten badu,

- pancreatitis kronikoa duten

- pankreako hodiaren anomalia edo egituraren aurrean (pseudozistarekin komunikazioa izan ezik),

- pseudokista horma lodi batez inguratuta badago.

Goian adierazi bezala, auto-sendaketa posiblea pseudozistoen tamainaren arabera zehazten da: 6 cm baino handiagoak diren kisteak ez dira ia inoiz ezabatu interbentzio kirurgiko gabe, eta, zenbait txostenen arabera, 4 cm baino handiagoak diren pseudokistoek klinikaren konstantzia eta konplikazioak garatzen laguntzen dute.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

barrunbe kistikoan edo traktu gastrointestinalaren lumenean. Konplikazio akutu baten atzean dauden larrialdiko operazioak egiteko baldintzak teknikoki askoz zailagoak dira, eta erradikalismoa askoz ere txikiagoa da. Halaber, pankrearen eraketa kistikoa tumore kistikoa edo zelula gaixotasuna duten kiste bat izan daiteke.

6, 18, 22, 23 autore gehienen arabera, pseudozistoekin esku-hartze kirurgikoa lortzeko zantzuak hauek dira:

Sasi-kiste baten konplikazioak (irizpide bat nahikoa da):

- ontzi handien konpresioa (klinikoki edo EKren arabera),

- sabeleko edo duodenoaren estenosia,

- behazun-hodi komunaren estenosia.

- Hemorragia pseudokista batean,

Pankrearen pseudokistaren sintomak:

- goragalea eta gorakoa,

- goiko tratamendu gastrointestinaleko odoljarioa.

Sasi-kiste asmatomatiko asintomatikoak:

- 5 cm baino gehiago dituzten pseudozistak, ez dira tamainan aldatzen eta 6 aste baino gehiago irauten dute;

- 4 cm baino gehiagoko diametroa, alkohol etikoa duten pancreatitis kronikoa duten pazienteetan, modu estrakanalean kokatuta;

- maltzurkeriaren susmoa.

Tratamendu kirurgikoaren inguruko argibideak formulatuta, galdera garrantzitsu hauek hurbildu genituen: kirurgia zer metodo

irratiak eta zein egoeratan erabili behar dira pseudozistoak eta fluidoen metaketa akutuak egiteko, zein da aukeratzeko metodoa - kirurgia tradizionala edo kirurgia minimamente inbaditzailea? Neurri handi batean, esku-hartzearen garaia pankreako pseudozista eta haren hormak bereizteko fasean zehazten da. Zenbat eta kista eta horma gehiago eratu, aukera gehiago dago esku-hartze erradikal bat egiteko 2, 24, 25. Hala ere, kistearen existentziaren iraupena zehaztea zaila da, eta sortzen ari diren kisteekin zaila da aurreikustea konplikazioen garapena eta sistema duktalaren lotura. Kasu honetan, toki handia ematen zaio gutxien inbaditzaileen kirurgia metodoak ezartzeko tratamendu fase gisa edo bere azken aldaera gisa. Puntzio metodo ezberdinak, ultrasoinu eta tomografia konputatuaren kontrolpean egindako kateterismoa eta baita interbentzio laparoskopikoak ere, gaur egun laguntza ugari daude eta kirurgia tradizionalaren alternatibotzat hartzen dira 1, 26. Hala ere, gure ustez, laparotomia tradizionalaren metodoak kontuan hartu behar dira lehenengo. kirurgia.

Gutxien inbaditzaileak diren teknologiak eta CT eta ultrasoinu garapena garatu arren, kirurgia oraindik metodo nagusia pankreako pseudozistoak dituzten gaixoen tratamenduan 27, 28, 29 da.

Tratamendu kirurgikoak barne eta kanpoko drainatzeak, erresekzio metodoak biltzen ditu. Ikuspegi kirurgikoa pazienteetan adierazita dago: a) pseudozisto konplikatuekin, hau da, kutsatuta eta nekrotikorik, b) estrukturarekin edo hodiaren dilatazioarekin lotutako pseudozistekin, c) ustezko neoplasia kistikoarekin, d) pseudozistoekin eta behazun estenosiarekin konbinatuta. moduak, e) konplikazioekin, hala nola sabeleko konpresioa edo duodenoa, zulaketa

walkie-talkie eta odoljarioa arterien higadura edo sasi-aneurismen ondorioz. Kirurgiaren garaia kiste hormaren heldutasunaren araberakoa da. Pankreatitis kronikoan, sasiokistoek atzerapenik gabe funtziona dezakete, kiste hormaren heldutasuna dagoeneko gauzatu dela eta horrela josturei aurre egin diezaiekeela, pseudozisto akutuen edo traumatikoen denbora ezin hobea 1, 20.

Kanpoko drainatzea kutsatutako edukiak dituzten kiste helduak eta lehertzeko zisteak direla adierazita dago. Hori ia ez da pankreatitis kronikoa duten pazienteei aplikatzen, baldin eta pankreako kisteak pankreatitis suntsitzailearen erasoarekin bat egin ondoren garatu ezean. Uste da pankreako kisteak kanpoko drainatzeari buruzko zantzuak suppuration duten gaixoen% 25-30ean gertatzen direla eta bahiketan sekuentzia anitz egotea. Horrelako eragiketen desabantaila nagusietako bat aspaldiko kanpoko pankreako eta purulenteko fistulak garatzeko probabilitate handia da. Konplikazio hauen maiztasuna% 10-30era iritsi daiteke 2, 19.

Barne drainatzea konplexurik gabeko helduen pseudozistentzako aukeratzeko metodoa da. Anatomia topografikoaren arabera, pseudocistogastrotomia bideragarria da urdailen atzeko hormaren ondoan dauden zisteentzat. Kiste txikiak (15 cm), pseudozisto-unostomiarako egokiak. Kontraesan bat dago pseudocistogastrostomiaren eta pseudocistoduodenostomiaren emaitzak baliokideak diren ala ez. Pseudo-cystogastrostomy konplikazio infekziosoak errazagoak, azkarragoak eta gutxiago izaten dira.

kirurgia, baina goi-hodietako gastrointestinalaren hemorragia maizago agertzen da. Pseudo-cistejunostomia ezagunagoa dela dirudi eta emaitzak pseudocistogastrostomiarekin baino zertxobait hobeak dira. K. Newell et al. Zistogastroaren eta cisto-unostomiaren arteko kiste-istripu kopuruen edo hildakoen kopuruan ez nuen desberdintasun handirik aurkitu, baina operazioaren iraupena eta odol-galera txikiagoak izan ziren zistogastrostomiaren ondoren.

Barne-drainatzeak egiteko kontraindikazio erlatiboa kiste-ren edukia kutsatzea, pankrean prozesu suntsitzailea, kistearen edo duodenoaren barrunbean odoljarioa eta zistearen kapsula eratu gabea da. Anastomos zistodigestiboen erabilera hedatua operazioaren konplikazio postoperatiboak garatzeko arriskua dago: anastomotor sutureen gutxiegitasuna, pankreatita areagotzea, odoljario arrosiboa. Postoperatorioaren hasierako garaian, batez ere, hantura seinaleak dituzten pseudozistekin, edema anastomotikoa garatzen da, eta horrek etorkizunean krisiaren kaudimena edo berreragitea garatzearekin nahikoa drainatze-efektua sorrarazten du. Horregatik, gomendioak daude anastomosiaren aplikazioa kanpoko drainatzeetarako aukerarekin konbinatzeko.

Erreserbazioa prozedura alternatiboa da sasi pseudozista kronikoetan barneko drainatzeak eta hauen zantzuak honako hauek dira: pankreatitis kronikoa, kiste anizkoitzak, pseudoaneurismoetatik hemorragia gastrointestinala, behazun-hodi arrunta edo duodenoa oztopatzea eta pseudozista drainatzeko ezintasuna. Erreserbak era askotara egiten dira, ezkerreko edo eskuineko aldeetako pankreatektomia barne (kirurgia)

Whipple, pankreaticoduodenectomy pylorus, Beger operazioa edo Frey zaintzeko). Pankrearen gorputza eta buztana erresistentziarekin batera pankrearen erdialde distalean kokatutako kisteak gomendatzen dira, ganbera anitzeko kisteetarako, kistearen susmagarritasun txarrengatik, eta kisteak hustu ondoren errekuperak dituzten pazienteentzat (5. irudia, ikus kolorea txertatu). Pankreako distekzio organoak organoaren zati garrantzitsu bat galtzea dakar eta horrek diabetearen mellitoaren edo pankrearen gutxiegitasuna sor dezake.

Zistektomia isolatuaren funtzionamendua posible da behaketa bakarrean pseudozista txikiak dituzten pseudozistekin. Operazio hauen konplexutasuna pseudozistaren horma aldameneko organoetatik eta pankrearen gainazaletik bereizteko beharra da.

Aintzat hartu metodo gutxien inbaditzaileen aukerak. Eta kirurgia tradizionala ordezkatu al dezakete? Zer esku-hartze gutxiko inbaditzaileak zirkuluen arsenalean ondo sartzen dira pancreatitis kronikoa eta haren konplikazioak tratatzeko?

Pankreazio endoskopikoa deskonprimitzeko metodoetako bat papillotomia endoskopikoa edo wirsungotomia da drainatze endoskopikoa 32, 33. Helburua pseudozistaren barrunbearen eta traktu gastrointestinalaren arteko lotura sortzea da. Anastomosia sortzeko hainbat aukera transpapilar edo transmurally lortzen dira. Kisteak pankreako hodiarekin komunikatzen bada, drainatze transpapilarrak aukeratzeko metodoa bihurtzen da. Aurretik burututako esfinterotomia eta kanulazioa kistearen barrunbearen hodiaren bidez, eta ondoren eroalean zehar

19, 34 plastikozko stent instalatzen da. Kisteak iraunarazteko zantzuekin, masa nekrotikoen presentziarekin, katetero bat sartzen da kiste barrunbean sudurretik aspirazio eta garbitzeko. Batez beste, egileen arabera, stent 4,4 hilabete artekoa da (kistearen erregresioarekin), eta stent ordezkapena 6-8 aste igaro ondoren egiten da, 35, 36, 37. Metodoa oso itxaropentsua da pancreatitis primarioa duten gaixoen tratamendurako, murriztu egiten baita. pankreako hodi hipertentsioa. Hala ere, drainatze transpapilarrak konplikazioak ditu, hala nola stent migrazioa bai noranzko distalean eta bai proximaletan, pancreatitis areagotzea, stent desagerraraztea eta, ondorioz, kisteak berriro gertatzea. Azterketek frogatu dute stent desagerrarazpena instalatu ondorengo 6 asteetan gaixoen% 50ean gertatzen dela. Pankreako eta hodietako hodietako tratamendu patologikoen progresioaren berri ematen da. Ondoren, stenting ari ziren gaixoen% 8-26tik 25, 34 metodo tradizionala erabiliz egin zen.

Drenaje transmirala sasi pseudozista batekin erabiltzen da. Horma urdailaren edo duodenoaren hormaren ondoan dago. Kapsula ere haien horma da. Zehaztutako lokalizazioa tomografia konputatu, ultrasoinu edo azterketa endoskopiko bidez diagnostikatu da. Bertan, organoen lumen zurruntze zistikoaren lekua garbi zehazten da. Endoskopio baten bidez, kisten zulaketa eta edukien aspirazioa egiten dira, eta gero urdaileko hormaren zisti bat eta zisti bat orratz papilotoma batez eratzen dira. Kistearen barrunbeak kateter batek hustu egiten du, kistea erabat hustu ondoren kentzen dena. Drain transpapilar edo transmiralalak egin ditzakezu% 92 eta% 100 kasuetan.

te hurrenez hurren 37, 39.

Drainatze transmuralen konplikazio ohiko eta larrienak odoljario biziak dira urdaileko edo duodenoaren hormatik. Larrialdi kirurgia behar dute. Sabeleko zulaketa eta arrakastarik gabeko drainatze kasuak ere deskribatzen dira 9, 26, 37. Pseudokista hustu ondoren pronostikoa mesedegarria da% 66tik% 81era kalkulatzen da. Drenaje endoskopikoa erabiltzeari buruzko hainbat mezu aztertuta, ondorengo baldintzak formulatu ahal izango dira ezartzeko 6, 10, 19, 39:

1. Pseudozistatik digestio-aparatuaren hormarainoko distantzia 1 cm baino txikiagoa da;

2. Sarbide pseudozistoen gehieneko convexity eremuan ondoko hormara sartzea,

3. 5 cm-tik gorako tamaina, heste-konpresioa, kiste bakarra, pankreako hodiari lotutako segmentua,

4. Kiste heldua, ahal bada transpapilarretara sartu aurretik, pancreatografia egiten;

5. Pseudokista baten gainbeheraren emanaldia,

6. Tratamendu kontserbadorearen eraginkortasuna, gaixotasunaren iraupena 4 astetik gorakoa da;

7. Neoplasia eta sasi-aneurisma baztertu behar dira.

E. Rosso-k, transmiralaren eta transpapilarretako pseudozistoen drainatze endoskopikoaren azterketa egin zuen 466 pazienteren kasuan, konplikazio tasa% 13,3koa izan zen; tratamendu kirurgikoaren ondoren gertatu zen kiste erorketa% 15,4koa izan zen.

Pseudokisteen hustubidea, fluidoen metaketa akutua, ultrasoinuak edo CTaren kontrolpean dauden kiste akutuak dira kirurgia tradizionalaren alternatibatzat jotzen den beste tratamendu bat. Eta endoskopikoa bada

Gure herrialdeko kliniketan hain ohikoa ez denez, ultrasoinuen kontrolpean dauden diagnostiko eta tratamendu prozedurak sendoki daude mediku erakunde askoren neurrien arsenalean. Kukutxuko drainatzeak kateterren kanpoko kokapena suposatzen du. Drainatzea 7 - 12 B "txerri buztana" orratz-eroalearen bidez egiten da edo drainatze hodiak 14 - 16 B. Drainatzea trocar berezi baten bidez ere erabiltzen da. Gainera, urak sabelean, duodenoaren, transhepatikoen, transperitonealaren eta retroperitonealaren bidez aukera daude. Percutaneko drainatzeak erabiltzeko zenbait patroi nabarmentzen dira. Horrela, hainbat egileren arabera, kateter baten erabilera luzatuak (6-7 aste baino gehiago) metodoaren eraginkortasuna eragiten du kasuen% 16an, kasuen% 7an berriro jaitsi eta konplikazioen kopurua% 18ra iristen da. Beste alderdi garrantzitsu bat pankreatitis kronikoa duten pazienteetan drainatze transdermikoaren metodoaren eraginkortasuna da, batez ere pseudozistoak 3. sistema sistemarekin lotzen direnean. 7. K Helee e! Ren datuen arabera. a1. , eragin positiboa lortzen da behaketen% 42 baino sarriago, baina b. Oi11o, pankreatitis kronikoa duten pazienteetan, pseudozistek ez dute zulaketa eta drainatze esku-hartzerik. Egile ugarik drainatze-prozedura orratz finen zulaketekin ordezkatzen dute kiste-edukiaren nahiarekin. Horrek kateterrarekin zuzenean lotutako konplikazioak ekiditen ditu, hots, infekzioa, kateter okklusa, hanturazko larruazaleko aldaketak drainatze-eremuan. Konplikazio larrien artean, funtzioaren kanalaren ihesa edo kateterraren dislocation dira pseudocistaren edukiak sabeleko barrunbean sartzeko. Hala ere

Konplikazio horiek, pankreatitis akutuaren emaitza gisa percutaneko zulaketa eta drainatze metodoa gaur egungo hautaketa prozedura har daiteke.

Pseudozistentzako kirurgia laparoskopikoa ere gutxien inbaditzailearen kirurgiaren norabidearen arabera 41. 42. Zistogastrostomia laparoskopikoa eta pseudozistejunostomiarekin duten esperientzia mugatua da. Barne hustubidearen aldaera laparoskopikoaren hiru barietate nagusiak deskribatzen dira: kistogastrostomia intramural, aurreko cystogastrostomy eta posterior cystogastrostomy 13, 18. Bi lehen metodoak erabiltzen dira maiz. Lehenengo kasuan trokarrak sabeleko lumenean sartzen dira eta atzeko horma koagulatzaile batekin mozten da, eta ondoren anastomosia eratzen da. Aurreko cystogastrostomy-rekin gastrotomia egiten da eta anastomosia ere sortzen da atzeko hormaren bidez. Bi metodoetan grapagailuak erabiltzen dira, baina zistejunostomia oso gutxitan erabiltzen da eta literaturan eraginkortasunari buruzko datu gutxi dago. Interbentzio laparoskopikoen abantailak errehabilitazio azkarra eta ospitaleko egonaldi laburra dira. Ikertzaileek metodo honen konplikazioak ere nabaritzen dituzte: pankreatitisaren larritzea, anastomosi eremutik hemorragia. Klinikan, halako esku-hartze kirurgikoek, noski, zentro espezializatuak, teknologia handiko ekipamenduak eta tresnak behar dituzte. Mundu mailako praktikan gutxien inbaditzaileak izan diren aplikazioak laburbilduz, esan beharra dago esperientzia handia pilatu den arren, ez dagoela oraindik epe luzeko emaitzei buruzko daturik (batez ere ebakuntza laparoskopikoak), tratamendu metodoen eta ohiko zirujau konparatiboen emaitza gutxi.

ical eragiketak. Hala ere, metodoak estandarizatzeko, testigantzak garatzeko eta kontraindikazioak garatzeko saiakerak egiten ari dira. Hala, American Society of Gastroin-Testinal Endoscopy protokoloetan, xedapen hauek islatzen dira:

1. Gaur egun, ez dago neoplasia kistikoak dituzten pazienteak tratatzeko metodo egokiak; pankreako kisteen drainatze endoskopikoa erabili behar da kisteen tumore izaera kenduta,

2. Ultrasoinu eskaneatze endoskopikoa behar da.

Hau da, irizpide nagusiak "alertan" eta teknologia handiko ekipamenduen eskuragarritasuna dira.Hainbat autorek 6, 8, 15, 19 eta ohiko esku-hartzeak egiteko hurrengo zantzuak eskaintzen dituzte:

1) metodo endoskopiko edo erradiologikoak erabiltzearen edo horien eraginkortasuna identifikatzeko kontraindikazioen presentzia;

2) pseudokista baten konbinazioa pankreako hodietako estekekin,

3) patologia konplexua, adibidez pankrearen buruan "masa hanturagarria" duen pseudokista baten konbinazioa;

4) Pseudokisto baten behaketa eta behazun-hodi arruntaren arteko konbinazioa.

5) enbor venousen oklusioa aldi baterako,

6) sasi-kiste anitz,

7) Pseudokista pankrearen isatsan kokatzea,

8) embolizazioa kontrolatu gabeko odoljarioa,

9) kisteak duen tumorearen izaera susmagarria.

Ildo horretan, pankreatitis kronikoa tratatzeko metodo minimo inbaditzaileak pankrearen eta pankreatitisaren anatomiaren ezaugarriek mugatzen dute.

hodiak, horien aldaketen maila. Hodien sistemaren estrukturak agerian uzterakoan, pseudokistaren lotura hodiekin, seguruenik komenigarria da hasierako 8, 15, 19 metodo kirurgiko tradizionalak erabiltzea.

Orain arte, pseudocistetan aipatutako esku-hartze kirurgiko askoren erabilerarekin esperientzia propioa dugu. Pseudokistoen presentzia duten pancreatitis kronikoa duten 300 paziente ebakuntza egin zitzaizkien Vitebsk Eskualde Zientifiko eta Praktikoko "Gibeleko eta Pankreasen Kirurgia" zentroan. Egindako esku-hartzeen izaerari buruzko datuak eta horien emaitzetako batzuk taulan aurkezten dira.

Gure materialen azterketa zehatza artikulu honen helburutik kanpo dago, beraz, datu orokor batzuk baino ez ditugu aurkeztuko.

Taulan ikus daitekeenez, esku hartze ugari erabili ditugu. Orokorrean, drainatze-eragiketak izan dira nagusi (% 49,7). Erreserbak egiteko metodoak kasuen% 24,7an erabili ziren, eta esku-hartzeak gutxienez inbaditzaileak% 24,3. Hainbat talderen konplikazioei dagokienez, horietako portzentajerik txikiena gutxien inbaditzaileen teknologiak erabiliz nabaritu zen. Hala ere, esan beharra dago ultrasoinuen kontrolean sasi pseudozisten zulaketa bezalako interbentzioak batez ere izaera diagnostikoa izan zutela eta nolabait ez direla pankreako erresekzioekin eta kisteen konplikazioen aurka (hemorragia, supurazioa) egindako hainbat eragiketa mota. Aldi berean, drainatze laparoskopikoko kontsultak (cystogastro- eta cistejunostomia) ez zuten konplikaziorik, eta horrek, zalantzarik gabe, metodoaren aukerak azpimarratzen ditu. Oso desberdinak dira beren egituran operazioaren konplikazioak. Kopuru handiena operazio osteko operazioa izan zen

Pseudozistekin eta haiekin egindako esku-hartze kirurgikoen izaera

Konplikazioak Hilkortasuna Abs. n, abs.

149 drainatzea (% 49,7) 27 18,12 6 4,03

1. Zistogastrostomia + kanpoko drainatzea 1

2. Duodeiocystovirsung ostomia 12 2 16,67

3. Du de n o qi balioa 41 6 14,63 1 2,44

4, Cystogastrostomy 33 7 21.21 2 6.06

5. Zistejunostomia 26 3 11,54 I 3,85

6. Pakreatocis! Ni nostom eta nik 8 12,5

7. 2. pankreatogastrostoma

8. Kanpoko drainatzea 24 8 33,33 2 8,33

9. Zistomentopexia kanpoko 2. drainatzearekin

74 erreserba (% 24,7) 12 14,86 1 1,35

1. Ezkerreko pankreako erresekzioa kiste batekin 38 3 5,26 1 2,63

2. Pankreako burua (Begei ') erresekzio egokia 26 8 30,77

3. Pankrearen buruaren erresekzio egokia (Berneseko bertsioa) 5 I 20

4. Frey eragiketa. 5

Gutxieneko ebakuntza inbaditzailea 73 (% 24,3) 3 4.11

1. 8. zisteoiostostomia laparoskopikoa

2. 2. zistogastrostomia laparoskopikoa

3. Zulaketa eta drainatzea ultrasoinu kontrolpean 62 3 4.84

4. 1. zistektomia laparoskopikoa

I. Zistektomia 4

GUZTIRA 300 42 14 7 2,33

kreitisa eta haren konplikazioak - 15 paziente, hemorragia - 7 paziente, pankreako fistula - 9 paziente, suturaren porrota - 4 paziente, fistula biliarra - 3 paziente, baita behin ikusitako pileflebita, tromboembolismoa, hesteetako obstrukzioa, izotz hotzaren koagulazio nekrosia.

Literatura eta gure esperientzia propioa laburbilduz, zenbait ondorio atera eta gomendioak ematen ditugu pseudozistoen tratamenduari buruz.

Gure ustez, hobe da sortzen diren kisteekin tratamendua egitea gutxienekoak erabiliz

teknologia inbaditzailea. Zulaketa eta drainatzea kiste tamainaren gehikuntzarekin, mina edo ondoko organoen konpresioa agertzea komeni da. Gure behaketetan, kisteak eratuz, ultrasoinuen kontrolpean egindako esku-hartzeek gaixoen ia% 70 sendatzen lagundu zuten, hau da, atzerriko egileen datuekin konpara daitekeena.

Pankreatitis kronikoan pseudozistoen drainatze perkutarioaren erabilgarritasuna zalantzazkoa da. Egoera horietan, diagnostiko-fase bat izan behar da tumore-prozesua baztertzeko edo berresteko

kisteren edukia, kisteak sistema duktalarekin duen lotura agerian utziz.

Teknika endoskopikoak (hustubide transmiralala eta transpapilaria) erabil daitezke kisteak sabeleko edo duodenoaren hormaren ondoan daudenean edo kistearen eta hodiaren sistemaren arteko lotura dagoenean. Zoritxarrez, ikerketa propiorik ez izateak ez du metodo horien ebaluazio osoagoa ematen.

Pseudokistaren kanpoko drainatzea cyst hormaren apurtzeetarako beharrezko neurritzat jotzen da peritonitisa edo kistearen kutsatutako izaera gaixoaren egoera larriaren atzerapenarekin.

Barne drainatzea konplikatu gabeko pseudozistoen tratamendurako aukeratzeko modua da. Lokalizazioaren eta anatomia topografikoaren arabera, cystogastrostomy, cystoduodenostomy edo cystoejunostomy erabili behar dira. Kirurgia mota hau onartezina da capitate pancreatitis duten gaixoetan eta eratutako anastomosak hipertentsio duktala ezabatzen duen kasuetan. Barne-hustuketarako aukeretako bat, gure ustez, zistejunostomia da aukerarik onena, izan ere, hestearen begia Ruarekin desaktibatuta dagoenean, anastomosia kistearen ia edozein lekutan eratu daiteke, baita bere hormaren azterketa histologikoa ere. Zistejunostomia, kist barrunbearen drainatzearekin batera, kutsatutako kisteetan aplikagarria izan daiteke.

Erreserbak egiteko metodoak, aplikazioaren konplexutasuna izan arren, erradikalak dira pseudozistek dituzten gaixoen tratamenduan. Hala ere, eragiketa mota hau egitean, beharrezkoa da pankreako funtzio endo- eta exokrinoak ahalik eta gehien mantentzea. azukrearen garapena eramaten dute

beta edo pankreako gutxiegitasuna.

Erresekzio distala pankrearen erdialdean, kame anitzeko kisteak eta ustezko gaiztotasuna duten kisteentzako egiten da, baita drainatzeen ondoren gertatzen diren errepasadetarako ere. Pankrearen buruan lokalizazioa duten pseudozistekin, beharrezkoa da lehenik eta behin pankrearen buruan aldaketen presentzia ebaluatzea, "hanturazko masa" deiturikoa. Pseudokisteak dituzten pankreatitis kronikoa duten eta behazun-hodiaren edo duodenoaren konpresio konpositiboa dutenetan, erresekzio proximala adierazi daiteke (Kausch-Whipple kirurgia, PDR kontserbatzailea pyloric edo pankrea erreserbatzen duten duodenoa). Pankreatitis kronikoan, eragiketa "minaren gidaria" ezabatzera bideratu beharko litzateke, hau da, pankrearen burua aldatu da. Bizkarreko erresekzioak (Opera Beger) edo bere "Berneseko bertsioak" sabeleko mina eta konplikazio horiek kentzen ditu Interbentzio kirurgikorako aukera hori kistoaren barrunbean odoljarioa duten pazienteetan eta sasi-aneurisma sortzen da.

Operazio laparoskopikoak norabide itxaropidetzat jotzen ditugu pseudozistekin pancreatitis kronikoa duten gaixoen tratamenduan. Aldi berean, azpimarratu nahi dut esku-hartze hauetarako gaixoen hautaketa kontu handiz ibili beharko litzatekeela, goiko kontraindikazioak kontuan hartuta.

Eztabaidatzen den gaiaren aurkezpena amaituta, beharrezkoa da Ch. Aipatzea. Russell: "Garrantzitsua da azpimarratzea kisteak soilik tratatzeak ezin duela pancreatitis kronikoaren arazoa konpondu. Hori dela eta, cyst baten ebakuntzaren ebaluazio osoa egin behar da

pankrea osoa eta pankreako hodiaren oztopoa dagoen edo ez galdetzeko irtenbidea ".

1. Grace, P. A. Pankreako pseudozistoen kudeaketa modernoa / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - 573-581 or.

2. Danilov, M. V. Kirurgia pankreatikoa / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M .: Medikuntza, 1995 .-- 509 or.

3. Usatoff V. Pseudozistoen tratamendu operatiboa pankreatitis kronikoa duten pazienteetan / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - Vol. 87. - 1494-1499 or.

4. Callery, M. Pseudokistoen tratamendu kirurgikoa pankreatitis akutuaren ondoren / M. Callery, C. Meyer // Pankrea / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Blackwell Science, 1998 .-- 614-626 or

5. Sarner, M. Pankreatitisaren sailkapena / M. Sarner, P. B. Kotoia // Gut. - 1984. - Vol. 25. - 756-759 or.

6. Bradley, E. L. Klasian oinarritutako sailkapen sistema pankreatitis akutua / E. L. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Vol. 128. - 586-590 orr.

7. D'Egidio, A. Pseudozisto pankreatikoak: proposatutako sailkapena eta horren kudeaketaren inplikazioak / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - 981-984 or.

8. Nealon, W. Pankreako pseudozistoaren percutaneoarekin eta / edo endoskopikoarekin lotutako konplikazioen kudeaketa kirurgikoa / W. Nealon, E. Walser // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241, N 6. - 948-960 or.

9. Emaitza-aldeak pankreako nekrosiaren drainatze endoskopikoaren, pankreako pseudozisten akutuen eta pankreako sasi pseudozisten kronikoen ostean / T. H. Baron et al. // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Vol. 56. - 7-17 orr.

10. Lehman, G. A. Pseudocysts / G. A. Lehman // Gastrointest. Endosc. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Pseudozistoen kudeaketa endoskopikoa / R. H. Hawes // Rev. Gastroenterol. Disord. - 2003. - Vol. 3. - 135-141 or.

12. Pankrearen irudiak ultrasoinu eta tomografia konputatuen bidez: berrikuspen orokorra / J. K. Lee et al. // Erradiola. Clin. Ipar. - 1979. - Vol. 17. - 105117. or.

13. Sugawa, C. Pankreato-grafiko erretrogradatu endoskopikoa pankreako pseudozistoen kirurgian / C. Sugawa, A. J. Walt // Kirurgia. - 1979. - Vol. 86. -P. 639-647.

14. Beger, H. G. Duodenoa pankrearen buruaren erresekzioa pancreatitis kroniko larrian gordetzea:

emaitza goiztiarrak eta berantiarrak / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Surg. - 1989. - Vol. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Kirurgiarako adierazpenak / C. Russell // Pankrea / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Blackwell Science, 1998 .-- 815-823 or.

16. Pankreako pseudozistoen perkutanoaren drainatzeak hautespenik gabeko tratamendu kirurgikoa baino porrota tasa handiagoa du. R. Heider et al. // Ann. Surg. - 1999. - Vol. 229. - 781-787 or. - Diskoa. 787-789.

17. McNees, S. Percutaneous Management of Pancreatic Collections / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // The pancreas / H. Beger et al .. - Blackwell Science, 1998. - Vol. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Faktore iragarleak, alkohol pancreatitis kronikoa zailtzen duten pseudokistoen emaitzan.

B. Gouyon et al. // Gutxitu. - 1997. - Vol. 41. - 821825 or.

19. Pankreako sasi-pankrea pancreatitis kronikoan: tratamendu endoskopikoa eta kirurgikoa / E. Rosso et al. // digeritu. Surg. - 2003. - Vol. 20. - 397-406 or.

20. Warshaw, A. L. Pankreako pseudozistaren drainatze kirurgikoko denbora. Irizpide klinikoak eta kimikoak / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Surg. - 1985. -Vol. 202. - 720-724 orr.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Pankreako buruaren erresekzioa duodenoa zaintzen duen pankreatitis kronikoan ondoko organoen konplikazioa / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. - 1351-1355 or.

23. Ridder G. J. Pankrearen adenokarkinoma zstadeno-gaineko pronostia gogokoena erreserbazio kuratiboaren ostean / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1996. - Vol. 22. - 232-236 or.

24. Gullo, L. Kiste pankreatikoak: somatostatina eta drainatzea / L. Gullo // Pankreatitis kronikoa / ed. M. Buechler et al .. - Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - 467-470 or.

25. Pankreako abscesaren drainatze transpapilario endoskopikoa: teknika eta emaitzak / R. Venu et al. // Endoskopia gastrointestinala. - 2000. - Vol. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Pankreatitis akutuaren kudeaketa: kirurgiatik kirurgia intentsiboko zainketara / J. Werner et al. // Gutxitu. - 2005. - Vol. 54. - 426-436. or.

27. Pankreatitis kronikorako taktika kirurgikoa / E. I. Halperin eta beste batzuk // Mende bukaerako kirurgia pankreatikoak: materialak Ros.-German. coloquio. - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I. N. Pankreako kirurgia / I. N. Grishin, G.I. Askaldovich, I.P. Madorsky. - Mn .: Goi Mailako Eskola, 1993. - 180 or.

29. Leonovich, S. I. Pankreatitis kronikoaren diagnostikoa eta tratamendua: egilea. . Dis. Med. Doktorea. Zientziak: 14.00.27 / S.I. Leonovich. - Mn., 1995 .-- 33 or.

30. Cooperman, A. M. Pankreako pseudozistoen tratamendu kirurgikoa / A. M. Cooperman // Surg. Clin. Ipar. Am. - 2001. - Vol. 81. - 411-419 or.

31. cystgastrostomy eta cystjejunostomy operazio baliokideak al dira pankreako pseudozistentzat? / K. A. Newell et al. // Kirurgia - 1990. - Vol. 108. -P. 635-639. - Diskoa. 639-640.

32. Pankreako hodi endoskopikoen drainatze eta stenting pancreatitis akutua eta pankreako kiste eta abscesiorako / N. Shinozuka et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2007. - Vol. 14, N 6. - 569-574 or.

33. Vignesh, S. Diagnóstico endoscópico y tratamiento de páncreas de quistes / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Gastroenterol. - 2008 .-- Vol. 42, N 5. - 493506 or.

34. Stenting pankreatitis kroniko larrian: epe ertaineko jarraipenaren emaitzak 76 paziente / M. Cremer et al. // Endoskopia. - 1991. - Vol. 23. - 171-176 orr.

35. Pankreako pseudozistoen drainatze transpapilario endoskopikoa / M. Barthet et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - 208-213 or.

36. Binmoeller, K. F. Endoskopia pseudocyst drainatze: zistenterostomia sinplifikatzeko tresna berria / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Vol. 40. - 112-114. orria.

37. Pankreako pseudozisten tratamendua komunikazio hodikoarekin pankreako hodi endoprotesi transpapilarrak / M. F. Catalano et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - 214-218 or.

38. Pankreako pseudozistoen drainatze endoskopiko endoskopiko-gidatua

absceses / C. V. Lopes et al. // Eskandalu. J. Gastroenterola. - 2007. - Vol. 42, N 4. - 524-529 or.

39. Pankreako pseudozistoen tratamendu endoskopikoaren eraginkortasuna / M. E. Smits et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - 202-207 or.

40. Gutxieneko inbaditzaileak percutaneo diagnostiko eta terapeutikoko esku-hartzeak pankreako kiste akutuengatik / P.V. Garelik eta beste batzuk // Problemas de cirugía en las condiciones modernas: mat. Bielorrusiako Errepublikako zirujauen Kongresua. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Pankreako kirurgia laparoskopikoa / A. Cuschieri // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1994. - Vol. 39. - 178-184 or.

42. Way, L. Zistoga-estostomia pankreatikoa laparoskopikoa: lehen ebakuntza kirurgia laparoskopiko intraluminalaren eremu berriaren lehen operazioa / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8. - 240244 or.

43. Brugge, W. R. Pankreako pseudozistoen hustubidearen planteamenduak / W. R. Brugge // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 20. - 488-492 or.

44. Pankreako kirurgia laparoskopikoa pancreatitis kronikoa duten pazienteetan / L. Fernandez-Cruz et al. // Pankreatitis kronikoa / M. Buechler et al .. -Heidelberg: Blackwell pub., 2002 .-- 540-551.

Korrespondentziaren helbidea

210023, Bielorrusiako Errepublika, Vitebsk, 4. orr., 27, Vitebsk Estatuko Unibertsitate Medikoa, Kirurgia Saila, FPK eta PC, tel. esklabo .: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.