Pankreatitis akutua egiteko metodo kirurgikoak

Pankreatitis akutuaren tratamendu kirurgikoa zantzu berezi batzuetarako erabiltzen da soilik: terapia kontserbadorearen eraginik eza, intoxikazio eta peritonitis sintomak areagotzea, pankreako abscesioa edo pus bat pilatzea sumenduan sumatzea, pankreatitisaren konbinazioa kolekistitis akutuaren forma suntsitzailearekin.

Pankreatitis akutua egiteko esku-hartze kirurgiko mota hauek dira: bursa eta omental bursa txiki baten hustuketa, pankreasaren gainetik peritoneoa dispertsatu gabe, tamponada eta hustuketa bursa, pankrea estaltzen duen peritoneoaren disekzioa, pankrea estalki nekrotikoen erresekzioa, pankrea handia. konbinazio behaketa, behazun estrafatiko hodien eta Vater-en mamiloaren esku-hartzeekin.

Pankrearen barne eta estraperitoneo sarbideak daude. Ohikoena goiko mediar laparotomia da. Sarbide onak sabeleko hormaren zeharkako ebakidura osagarria ematen du, batez ere ebakuntza-aldian ebakuntza-aldia berrikusi beharra dagoen kasuetan.

Pankreako sarbide intraperitoneala lau moduetako bat lor daiteke. 1. Ligament gastrointestinalaren bidez. Sarbide hori komenigarriena da, pankrearen burua, gorputza eta buztana gehienak aztertzeko aukera ematen duelako. Gainera, betegarri poltsa sabeleko barrunetik isolatzeko baldintza hobeak sortzen ditu. 2. Ligamendu hepatiko-gastrikoaren bidez. Sarbide hori ez da hain erosoa eta gomendagarria da gastroptosian soilik erabiltzea. 3. Zeharkako kolonoaren mesenteriaren bidez. Pankrea osoa aztertzeko aukera ugariek, omentum txikiaren barrunbea gero eta gehiago drainatzeko zailtasunak, sarbide horren erabilera urria baldintzatzen dute. 4. Duodenoa (T. Kocher) mobilizatuz eta horrela pankrearen burua azalduz. Pankreako sarbide hau aurrekoekin batera baino ezin da izan.

Pankreako sarbide estraperitoneoetatik, bi baino ez dira garrantzitsuak: 1) eskuinaldeko lumbotomia (XII. Saihesbidearen azpitik eta haren paraleloan), pankrearen burua agerian uzteko aukera ematen du, eta 2) ezkerreko lumbotomia pankrearen gorputzera eta buztana hurbiltzeko. Planteamendu horiek batez ere absceses eta flegmonen espazio retroperitonealen drainatzeagatik adierazten dira eta intraperitonealerako osagarri gisa erabil daitezke.

Guruina estaltzen duen peritoneoaren disekziorik gabeko bursa omentalen hustuketak eta aktibatutako entzimak eta urtutako pankreako ehunek dituzten substantzia toxikoen irteerak ez dituzte ematen. Hori dela eta, eragiketa hedatuena peritoneoaren guruinaren gaineko disekzioa izan zen, eta ondoren tamponada eta hustuketa bursa. B. A. Petrov eta S. V. Lobachev-ek gomendatzen dute peritoneoa guruinetik bereiztea 2-4 ebaki longitudinalekin burutik guruinaren isatsa luzatzen dutela. V. A. Ivanov eta M. V. Molodenkov Gainera (batez ere pankreatitis suntsitzaileekin) peritoneoa irensten dute eta guruinaren aurreko, goiko eta beheko gainazalak kanporatzen dituzte, nekrosiaren atalak hautsi edo disektu egiten dira.

Tamponada gaza arruntekin edo kautxuzko gasezko tamponekin egiten da. Orokorrean, pankrearen gorputza eta buztana eta omentum txikiaren barrunbearen goiko aldera eramaten dira. Izan ere, pankreako kapsula ondorengo tamponadarekin disekzionatzeak ez du beti prozesuaren progresioa guruineko ehuna urtzea eta retroperitoneo abszesak sortzea ekartzen duenez, hainbat autorek (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev, etab.) Ekoiztea proposatzen dute. kaltetutako pankrearen erresekzioa. Hala ere, operazio honen erabilera porrotaren ildo garbirik ez izateak mugatzen du, ondoren nekrosia jarraitzeko aukera. Mikhaylantsek pankreako nekrosirako interbentzio kirurgikoa mugatzea proposatu zuen, pankrearen tamponada biologikora (omentum handia), omentum klinikoki ezarritako rol bakteridikoa eta plastikoa oinarritzat hartuta.

Pankreatitis akutua duten kirurgian, pankreako novokaina, mesenteria-erroa eta ezbehar txikia egiten dira. Novokainaren% 0,25eko soluzioaren 100-200 ml gehitzen dira antibiotikoekin batera (penizilina - 200.000-300.000 DB, estreptomicina - 150.000-200.000 unitate).

Hainbat egilek iradokitzen dute, peritoneoaren atzeko xafla disekatu ondoren eta pankrea azaldu ondoren, bere azalera plasma lehorrez bete (100-150 g), hemostatiko belaki bat, globulu gorriak lehortzea antibiotikoekin batera. Proteina lehorreko prestakinen gaurkotasunaren aplikazioaren helburua sabeleko barrunbean sartzen diren zuku entzimak neutralizatzea da. Ondoren, drainatze hodi baten bidez gomendatzen dira proteina prestakin hauen eguneroko injekzioak, baita trasylol inhibitzailea ere. Gainera, tantaka barneratzen da gernu bidez administratzen den diastasa zenbaki arruntetara jaitsi arte.

Pankreatitis akutua egiteko eragiketetan, normalean, hodi bilketaren auditoria beharrezkoa da. Kolestistostomia adierazten da. Kolekistitisa modu suntsitzailea detektatzeko kasuetan, beharrezkoa da bileen drainatzearekin (kilo hodi arrunta) kolekistektomia. Zenbait kasutan, ebakuntza garaian, behazun hodiaren irteera sekzioaren estutzea detektatzen denean, kolokodiodenostomia adierazten da (ikus Galleta, kirurgia). Esfinterotomiaren funtzionamendua kasu hauetan ez zuen aplikazio zabala topatu praktika klinikoan askotan konplikazioengatik.

Ebakuntzaren ondoren, intoxikazioari, hesteetako pareari, sistema kardiobaskularreko nahasteei eta arnasari aurre egiteko jarduerak egin behar dira.

Tratamendu kirurgikoa Kirurgiaren adierazpenak

Kirurgiaren adierazpen absolutua pankreako nekrosi kutsatutako formak dira(ohiko pankreako nekrosia, absceso pankreatogenikoa, kutsatutako fluidoen eraketa, fekaloi nekropiko retroperitoneoa, peritonitis purulenta, pseudocista kutsatua). Gaixotasunaren fase septikoan, interbentzio kirurgikoaren metodoaren hautua pankreako nekrosiaren forma kliniko eta pathomorfologikoaren eta gaixoaren egoeraren larritasunaren arabera zehazten da. Pankreako nekrosiaren izaera aseptikoa izanik, interbentzio laparotomikoen erabilera ez da adierazten masa nekrotiko antzuak kutsatzeko arrisku handia eta hemorragia intraperitonealen ondorioz, tratamendu gastrointestinalean kalteak sortzen direlako. Pankreatitis suntsitzailearen fase aseptikoan egindako kirurgia laparotomikoa zorrotz egon beharko litzateke. Honako hauek izan daitezke:

Organo anitzetako disfuntzioak zaintzea edo aurreratzea, etengabeko zainketa intentsibo integralen aurrekariak eta gutxien inbaditzaileak diren esku-hartze kirurgikoak erabiltzeagatik;

lesio retroperitoneala oso hedatua.

ezinezkoa da prozesu nekrotikoen kutsatutako izaera edo larrialdiko kirurgia behar duen beste gaixotasun kirurgikoa.

Gaixotasun aurreko fase infekziosoen gaixotasun fase preinfekziosoan premiazkoa den esku-hartze kirurgiko irekia irekitzea abdomeneko organoen premiazko gaixotasunekiko diagnostiko diferentzialaren akatsak direla eta, zainketa intentsiborik gabe, neurri terapeutiko arrazonagarri eta oker bat da. Ultrasoinu bidezko zulaketa drainatzeko esku-hartzeak

Diagnostikoa (zulaketa eta kateterra) esku-hartzeak egiteko gaitasunak ultrasoinu metodoaren aldakortasuna zehazten du pankreako nekrosia duten gaixoen tratamendu fase guztietan informazio zabala ematean. Perkutanoko drainatze eragiketak erabiltzeak aukera berriak ireki ditu pankrearen nekrosi forma mugatuak dituzten gaixoen tratamenduan. Pankreako nekrosirako ultrasoinuak kontrolatzeko esku-bidezko zulaketa-interbentzioetarako adierazpenak sabeleko barrunbean eta espazio retroperitonealean dauden fluido-eraketa handien presentzia dira. Ultrasoinu kontrolpean drainatze operazioa egiteko, baldintza hauek beharrezkoak dira: barrunbea bistaratzea, drainatzea lortzeko ibilbide seguru baten presentzia eta konplikazioen kasuan ebakuntza egitea. Pankreatogeniko fluidoen metaketa perkutaneko zulaketa esku hartzeko metodoaren aukeraketa, batetik, zulatze bide seguruaren arabera eta, bestetik, edukien tamaina, forma eta izaeraren arabera zehazten da. Ebakuntza perkutano egokia egiteko baldintza nagusia objekturako sarbide akustiko segurua duen "oihartzuna leiho" baten presentzia dela uste da. Lehentasunezko ligamentua, gastrointestinala eta gastro-esplenic ligamentutik igarotzen den ibilbidea hobetzea da, lesioaren topografia eta lokalizazioaren mende dagoena. Zulaketa drainatzeko esku-hartzearen kontraindikazioak:

suntsiketa gunearen osagai likidoen gabezia,

presentzia, traktu gastrointestinalaren organoetan, gernu sisteman, forma baskularrean zulaketa bideetan egotea.

odol koagulazio sistemaren nahaste larriak.

Ultrasoinuen kontrolean egindako esku-hartze kirurgikoen sorta orratz zulatu bakar bat dago, ondorengo kentzearekin (fluido bolumetrikoko formazio antzuekin) edo horien hustubidearekin (kutsatutako fluido formazio kutsatuak). Zulapeneko esku-hartzeen eraginkortasunarekin, ohiko drainatze-operazioetara joaten dira. Drainatzeak edukien irteera egokia bermatu behar du, kateterra finkatzea barrunbeko luman eta larruazalean, instalazio sinplea, kentzea eta drainatze sistema mantentzea.

Tratamendu kontserbadorea

Pankreatitis akutuaren oinarrizko tratamendu kontserbadoreak honako hauek ditu:

• pankrearen, sabeleko eta duodenoaren jariatzea ezabatzea,
• hipovolemia, ur-elektrolitoak eta metabolismoa nahastea,
• entzimaren jarduera gutxitzea,
• hipertentsioa kentzea biilia eta pankreako moduetan.
• odolaren propietate erreologikoak hobetzea eta mikroirkulazio nahasteak minimizatzea,
• tratamendu gastrointestinalaren porrota funtzionalaren prebentzioa eta tratamendua.
• konplikazio septikoak prebenitzea eta tratatzea,
• oxigeno-hornidura egokia mantentzea gaixoaren gorputzean kardiotonizazio eta arnas terapiarekin,
• mina arintzea.

Tratamendua ur-elektrolitoen orekaren zuzenketarekin hasten da, besteak beste, soluzio isotonikoen transfusioa eta hipokalemia potasio kloruroaren prestaketak barne. Behartutako diuresi erregimenean infusio terapia burutzeko. Pankreako nekrosiaren kasuan bcc-aren gabezia dagoelako odol plasmatikoa galtzearen ondorioz, proteina autoktonoak sartu behar dira (izoztutako plasma berria, giza albumina prestatzekoak). Infusio bitarteko bolumen egokia lortzeko irizpidea BCC maila normala, hematokrita, CVP normalizatzea da. Odolaren mikrokirkulazioa eta propietate reologikoak leheneratzea lortzen da dextranak pentoksifilinarekin izendatuz.

Paraleloki, pankrearen funtzioa ezabatzera zuzenduta dago tratamendua, eta hori "atseden fisiologikoa" sortuz lortzen da batez ere, 5 egunez elikagaien kontsumoa murriztuz. Pankreako sekrezioaren murrizketa eraginkorra lortzen da edukia gastrikoaren aspirazioa hodi nasogastriko baten bidez eta garbitoki gastrikoa ur hotzarekin (tokiko hipotermia). Sekrezio gastrikoaren garraztasuna murrizteko, edari alkalinoa, protoi ponpa inhibitzaileak (omeprazol) aginduta daude. Gastropankreatoduodenoaren zona ezkutuko jarduera ezabatzeko, somatostatinaren analogia sintetikoa erabiltzen da - octreotide 300-600 mcg / eguneko dosian hiru larruazal edo barneko administrazioarekin. Droga hau pankrearen, sabeleko eta heste meharreko sekrezio basal eta estimulatuaren inhibitzailea da. Terapiaren iraupena 5-7 egunekoa da, eta hori hiperenzimemia aktiboaren iraupenari dagokio.

Pankreako nekrosiarekin, desintoxikazio sistemikoa lortzeko, komenigarria da kanpoko metodoak erabiltzea: ultrafiltrazioa, plasmapheresia.

Infekzio pankreatogenikoen aurkako antibioterapia profilaxis eta terapeutiko arrazionalak egiteak garrantzi patogenetikoa du. Pankreatitis interstizialarekin (forma edematikoa), antibacterian profilaxia ez dago adierazten. Pankreako nekrosiaren diagnostikoan, kaltetutako eremuan bakterizida kontzentrazio eraginkorra sortzen duten sendagai antibacterianak izendatzea eskatzen da, jarduera espektro patogeno guztiekin erlazionatutako espektroarekin. Erabilera profilaktikoa eta terapeutikoa aukeratzeko drogak carbapenemak dira, 3. eta 4. belaunaldiko cefalosporinak metronidazolarekin batera, fluoroquinolonak metronidazolarekin konbinatuta.

Atsekabearen sindrome metabolikoa, erreakzio hipermetabolikoen garapenarekin batera, elikadura parenteral oso bat preskribatzen da (glukosa, aminoazidoen soluzioak). Pankreako nekrosia duten gaixoen traktu gastrointestinalaren funtzioa leheneratzean, komeni da elikadura enterala (mantenugai nahasketak) preskribatzea, hau Treitz ligamentuaren bidez endozopikoki instalatutako zunda distortsial baten bidez burutzen baita.

Kirurgiarako adierazpenak

Kirurgiaren adierazpen absolutua pankreako nekrosi kutsatutako formak dira (ohiko pankreako nekrosia, absceso pankreatogenikoa, kutsatutako fluidoen eraketa, retroperitoneo fekleta necrotikoa, puritititis purulitala, kutsatutako pseudokista). Gaixotasunaren fase septikoan, interbentzio kirurgikoaren metodoaren hautua pankreako nekrosiaren forma kliniko eta pathomorfologikoaren eta gaixoaren egoeraren larritasunaren arabera zehazten da. Pankreako nekrosiaren izaera aseptikoa izanik, interbentzio laparotomikoen erabilera ez da adierazten masa nekrotiko antzuak kutsatzeko arrisku handia eta hemorragia intraperitonealen ondorioz, tratamendu gastrointestinalean kalteak sortzen direlako.

Pankrearen nekrosi forma antzua - Tratamendu kirurgikoaren gutxien inbaditzaile teknologiak erabiltzeko adierazpena: desbridement laparoskopikoa eta sabeleko barrunbearen drainatzea peritonitis enzimatikoa eta / edo percutaneko zulaketa (drainatzea) espazio retroperitonealean fluido akutuen formaketak egiterakoan. Sarbide laparotomiko baten bidez kirurgia pankreako nekrosi antzua duen gaixo batean egingo da beti beharrezko neurria eta aipatzen da "desesperazio eragiketetara".

Pankreatitis suntsitzailearen fase aseptikoan egindako kirurgia laparotomikoa zorrotz egon beharko litzateke.
Honako hauek izan daitezke:

• Organo anitzetako disfuntzioak zaintzea edo aurreratzea, etengabeko zainketa intentsibo integralen aurrekariak eta gutxien inbaditzaileak diren esku-hartze kirurgikoak erabiltzeagatik;
• lesio retroperitoneala oso hedatua.
• ezinezkoa da prozesu nekrotikoen kutsatutako izaera edo larrialdiko kirurgia behar duen beste gaixotasun kirurgikoa.

Gaixotasun aurreko fase infekziosoen gaixotasun fase preinfekziosoan premiazkoa den esku-hartze kirurgiko irekia irekitzea abdomeneko organoen premiazko gaixotasunekiko diagnostiko diferentzialaren akatsak direla eta, zainketa intentsiborik gabe, neurri terapeutiko arrazonagarri eta oker bat da.

Ultrasoinu bidezko zulaketa drainatzeko esku-hartzeak

Diagnostikoa (zulaketa eta kateterra) esku-hartzeak egiteko gaitasunak ultrasoinu metodoaren aldakortasuna zehazten du pankreako nekrosia duten gaixoen tratamendu fase guztietan informazio zabala ematean. Perkutanoko drainatze eragiketak erabiltzeak aukera berriak ireki ditu pankrearen nekrosi forma mugatuak dituzten gaixoen tratamenduan.

Ultrasoinu kontrolpean zulatutako esku-hartzeak zatiketa diagnostikoak eta terapeutikoak konpontzen ditu. diagnostiko zereginak ikerketa bakteriologikoak, zitologikoak eta biokimikoak egiteko materiala lortzea da. Horrek pankreako nekrosiaren izaera aseptikoa edo kutsatua bereiztea ahalbidetzen du. terapeutikoa zeregina da eraketa patologikoaren edukia ebakuatzea eta birgaitzea infekzio seinaleak hautematen badira.

Pankreako nekrosirako ultrasoinuak kontrolatzeko esku-bidezko zulaketa-interbentzioetarako adierazpenak sabeleko barrunbean eta espazio retroperitonealean dauden fluido-eraketa handien presentzia dira.

Ultrasoinu kontrolpean drainatze operazioa egiteko, baldintza hauek beharrezkoak dira: barrunbea bistaratzea, drainatzea lortzeko ibilbide seguru baten presentzia eta konplikazioen kasuan ebakuntza egitea. Pankreatogeniko fluidoen metaketa perkutaneko zulaketa esku hartzeko metodoaren aukeraketa, batetik, zulatze bide seguruaren arabera eta, bestetik, edukien tamaina, forma eta izaeraren arabera zehazten da. Ebakuntza perkutano egokia egiteko baldintza nagusia objekturako sarbide akustiko segurua duen "oihartzuna leiho" baten presentzia dela uste da. Lehentasunezko ligamentua, gastrointestinala eta gastro-esplenic ligamentutik igarotzen den ibilbidea hobetzea da, lesioaren topografia eta lokalizazioaren mende dagoena.

Zulaketa drainatzeko esku-hartzearen kontraindikazioak:

• suntsiketa gunearen osagai likidoen gabezia,
• presentzia, traktu gastrointestinalaren organoetan, gernu sisteman, forma baskularrean zulaketa bideetan egotea.
• odol koagulazio sistemaren nahaste larriak.

Ultrasoinuen kontrolean egindako esku-hartze kirurgikoen sorta orratz zulatu bakar bat dago, ondorengo kentzearekin (fluido bolumetrikoko formazio antzuekin) edo horien hustubidearekin (kutsatutako fluido formazio kutsatuak). Zulapeneko esku-hartzeen eraginkortasunarekin, ohiko drainatze-operazioetara joaten dira. Drainatzeak edukien irteera egokia bermatu behar du, kateterra finkatzea barrunbeko luman eta larruazalean, instalazio sinplea, kentzea eta drainatze sistema mantentzea.

Pankreako nekrosi puruluzko fokutxuen perkutanoaren drainatze eraginkorraren arrazoi nagusia eskala handiko sekuentziazioa da, diametro txikiko drainatze-sistemak erabiltzearen atzean, hau da, hustubide osagarriak edo diametro handiagoko drainatzeak ordezkatzea eskatzen du. Horrelako egoeran, lehenik eta behin, KTaren emaitzetatik gidatu beharko litzateke, zeinak aukera ematen baitute retroperitoneoen suntsiketaren ehun eta fluidoen elementuen ratioa, baita gaixoaren egoeraren larritasun integrala eta hanturazko erreakzio sistemikoaren larritasuna ere. Pankreako nekrosia duen gaixo baten organo disfuntzio anitz izan ezean, gaixoaren egoera hobetzea, hanturazko erreakzioaren sintoma kliniko eta laborategikoen errepresioa sintonizazio suntsiketa gunearen percutaneo saneamenduaren ondorengo 3 egunen buruan, pankrearen mugatutako nekrosi hondoan sartzea. Eragiketa osteko aldian, suntsiketa-zonen fluxua (edo zatiki) garbitzea ziurtatu behar da soluzio antiseptikoekin.

Likido pankreatogenikoen eratzeen drainatzearen eraginkortasuna, pankreako nekrosia duen paziente batean ultrasoinuen kontrolpean egina, hanturazko erreakzio sistemiko nabarmen baten sindromeek adierazten dute, organo anizkoitzaren porrota iraunaraziz edo aurrera egiten du, suntsipen gunean iperechoiko eta oihartzun inhomogeneoak dituzten presentziak.

Kutsatutako pankreako nekrosi larrien egoeran, ultrasoinuen eta CTren emaitzen arabera, lesioaren osagai nekrotikoa nagusiki nagusi dela bere elementu fluidoaren gainean nagusitzen dela (edo azken hau dagoeneko desagertuta dago perkutanoaren drainatze fase jakin batean), eta gaixoaren egoeraren larritasun integrala ez dela hobetzen joateko. drainatze metodoak ez du ia.

Gutxien inbaditzaileen esku-hartze kirurgikoek ebakuntza laparotomikoen ostean zenbaitetan likido bolumetriko mugatuen formazioan abantailak dituzte, batez ere desbideratze prozedurak behin eta berriz egin ondoren. Ebaketa perkutuko esku-hartzeak ezin dira erabili pankreako nekrosi mota horien tratamendu metodo nagusia seguru luzea eta luzea hartzen denean. Horrelako egoeretan, efektu terapeutikoa lortzeko, laparotomiaren esku-hartzearen alde egin behar da.