Diabetes zentral insipidoa. Egungo diagnostikoa eta tratamendua ulertzea

Diabetes insipidus (ND) (latinezko diabetes insipidus) - vasopresinaren sintesia, jariaketa edo ekintza urratzeak eragindako gaixotasuna, gernu kantitate handia dentsitate erlatibo baxua (poliuria hipotonikoa), deshidratazioa eta egarriarekin manifestatua.
epidemiologia. ND-ren prebalentzia% 0,004tik% 0,01era aldatzen da. ND-ren prebalentzia handitzeko mundu mailako joera dago, batez ere bere forma zentrala, garunean egindako esku-hartze kirurgikoen kopuruaren gehikuntzarekin lotuta baita kraniocerebral lesio kopurua ere. Horietan ND garapenaren kasuak% 30 inguru dira. Uste da NDk berdin eragiten diela emakumezkoei eta gizonezkoei. Intzidentzia gailurra 20-30 urte bitarteko adinean gertatzen da.

Protokoloaren izena: Diabetes insipidus

Kodea (kodeak) ICD-10 arabera:
E23.2 - Diabetes insipidus

Protokoloa garatzeko data: 2013ko apirila

Protokoloan Erabilitako Laburdurak:
ND - diabetes insipidus
PP - polidipsia primarioa
MRI - erresonantzia magnetikoaren irudiak
HELL - hipertentsioa
Diabetes mellitus
Ultrasoinuak
Tratamendu gastrointestinala
AINEk - antiinflamatorioak ez diren esteroideak
CMV - zitomegalovirus

Gaixoaren kategoria: 20 eta 30 urte bitarteko gizonak eta emakumeak, lesioen historia, esku-hartze neurochirurgikoak, tumoreak (kraniofaringeoa, germinoma, glioma, etab.), infekzioak (CMV sortzetiko infekzioa, toxoplasmosia, entzefalitisa, meningitisa).

Protokoloaren erabiltzaileak: barrutiko medikua, poliklinika edo ospitale bateko endokrinologoa, ospitaleko neurochirurgoa, ospitaleko traumako zirujaua, auzoko pediatra.

Sailkapen

Sailkapen klinikoa:
Ohikoenak hauek dira:
1. Zentrala (hipotalamokoa, hipofisarioa), basopresinaren sintesia eta sekrezioaren ondorioz.
2. Nefrogenikoa (giltzurruna, vasopressin-erresistentea), giltzurrunak erresistentzia vasopressin ezaugarri.
3. Polidipsia primarioa: egar patologikoa denean (polidipsia dipsogenikoa) edo edateko nahigabe konpultsiboa (polidipsia psikogenikoa) eta urarekin lotutako gehiegizko kontsumoa kentzen du vasopresinaren sekrezio fisiologikoa, diabetesa insipidoaren sintomak bereizten dituena. zaharberritzen ari da.

Diabetes insipido mota bakanak ere bereizten dira:
1. Plazenta entzimaren jarduera areagotzearekin lotutako progestogenea - arginina aminopeptidasa, basopresina suntsitzen duena. Erditu ondoren egoera normalizatzen da.
2. Funtzionala: bizitzako lehen urteko haurrengan gertatzen da eta giltzurruneko kontzentrazio mekanismoaren heldutasuna eta 5 motako fosfodiesterasaren jarduera areagotzearen ondorioz gertatzen da. Horrek, basopressinaren errezeptorea azkar desaktibatzea eta basopresinaren ekintza iraupena laburra izatea eragiten du.
3. Iatrogenikoa: diuretikoen erabilera.

ND sailkapena larritasunaren arabera:
1. arina - gernua 6-8 l / eguneko tratamendurik gabe;
2. ertaina - gernu-irteera 8-14 l / eguneko tratamendurik gabe;
3. larria - 14 l / eguneko tratamendurik gabe urination.

ND sailkapena, konpentsazio mailaren arabera:
1. kalte-ordaina - egarria eta poliuria tratatzeko orduan ez dute traba,
2. azpi-konpentsazioa: tratamenduan egarriaren eta poliuriaren inguruko pasarteak agertzen dira egunean zehar,
3. Deskonpentsazioa - egarria eta poliuria irauten dute.

Diagnostiko

Oinarrizko diagnostikoko neurri osagarrien zerrenda:
Ospitalizazio planifikatu aurretik neurri diagnostikoak:
- gernuaren azterketa orokorra;
- odolaren analisi biokimikoa (potasioa, sodioa, kaltzio osoa, kaltzio ionizatua, glukosa, proteina osoa, urea, kreatinina, odol osmolaltasuna);
- diuresia ebaluatzea (> 40 ml / kg / eguneko,> 2l / m2 / eguneko gernuaren osmolaltasuna, dentsitate erlatiboa).

Neurri diagnostiko nagusiak:
- Jateko lehorrarekin lagina (deshidratazio proba),
- Desmopresinarekin probatu,
- Zona hipotalamiko-hipofisarioaren MRI

Neurri diagnostiko osagarriak:
- giltzurruneko ultrasoinuak
- Giltzurruneko funtzioaren azterketa dinamikoak

Irizpide diagnostikoak:
Kexak eta anamnesia:
NDaren adierazpen nagusiak poliuria larria (gernu irteera eguneko 2 l / m2 edo 40 ml / kg eguneko haur eta helduetan), polidipsia (3-18 l / eguneko) eta erlazionatutako lo istiluak dira. Hotza / izotz ur arrunta hobesten da. Larruazala eta mukosa lehorrak egon daitezke, gazitasuna eta izerdia gutxitu. Hamaiketakoa murriztu ohi da. Sintomen larritasuna gutxiegitasun neurosekretiko mailaren araberakoa da. Vasopresinaren gabezia partzialarekin, baliteke sintoma klinikoak ez izatea hain argia eta edateko gabetzea edo gehiegizko likidoa galtzea. Anamnesia jasotzean, beharrezkoa da pazienteen sintomak iraun eta iraun behar izatea, polidipsia, poliuria, diabetesa senideen presentzia, lesioen historia, interbentzio neurochirutikoak, tumoreak (kraniofaringioma, germinoma, glioma, etab.), Infekzioak (CMV sortzetiko infekzioa). , toxoplasmosia, entzefalitisa, meningitisa).
Jaio eta haurtxoetan, gaixotasunaren irudi klinikoa helduetan oso bestelakoa da, ezin baitute beren kontsumoa areagotzeko nahia adierazi. Horrek diagnostiko puntuala zailtzen du eta garuneko kalte itzulezinak sor ditzake. Hala nola, gaixoek pisu galera, larruazal lehor eta zurbila, malko eta izerdi gabeziak eta gorputzaren tenperatura igo daitezke. Agian bularreko esnea urarekin nahiago dute eta, batzuetan, gaixotasuna sintomatikoa izaten da haurra beldurtu ondoren bakarrik. Gernu osmolalitatea txikia da eta oso gutxitan 150-200 mosmol / kg gainditzen du, baina poliuria umeen jarioa handitzen denean soilik agertzen da. Gaztetxo hauetako haurtzaroetan oso maiz eta azkar garatzen dira hipernatremia eta hiperosmolaltasuna, desamortizazioekin eta komarekin.
Haur helduetan, egarria eta poliuria lehenbailehen ager daitezke sintoma klinikoetan, likidoen kontsumo desegokiarekin, hipernatremia pasarteak gertatzen dira, eta koma eta kranpoiak aurrera egin dezakete. Haurrak gaizki hazten dira eta pisua irabazten dute, maiz jan ohi dute jateko orduan, jateko gogoa, baldintza hipotonikoak, idorreria, buruko atzerapena. Deshidratazio hipertoniko esplizitua likidoetarako sarbide falta gertatzen denean soilik gertatzen da.

Azterketa fisikoa:
Aztertuta, deshidratazio sintomak atzeman daitezke: larruazal lehorra eta mukosa. Odol presio sistolikoa normala da edo apur bat murriztu, hipertentsio arteriala diastolikoa handitzen da.

Laborategiko ikerketa:
Gernuaren azterketa orokorraren arabera, deskoloratu egiten da, ez du inolako elementu patologikorik, dentsitate erlatibo baxua dutenak (1.000-1.005).
Giltzurrunak kontzentratzeko gaitasuna zehazteko, Zimnitskyren arabera egiten da proba. Edozein ataletan gernuaren grabitate espezifikoa 1.010 baino handiagoa bada, orduan ND diagnostikoa baztertu daiteke, hala ere, gogoan izan behar da gernuan azukrea eta proteina egoteak gernuaren berariazko pisua areagotzen duela.
Plasmaren hiperosmolalitatea 300 mosmol / kg baino gehiago da. Normalean, plasma osmolalitatea 280-290 mosmol / kg da.
Gernuaren hiposmolalitatea (300 mosmol / kg baino gutxiago).
Hipernatremia (155 meq / l baino gehiago).
ND forma zentralarekin, odol-serumaren vasopresinaren mailaren beherakada nabaritzen da, eta forma nefrogenoekin normala edo pixka bat handitu da.
Deshidratazio proba (probatu jateko lehorrarekin). G. I. Deshidratazio Proba Protokoloa Robertson (2001).
Deshidratazio fasea:
- Osmolalitatea eta sodioa hartzeko odola hartu (1)
- gernua biltzea bolumena eta osmolalitatea zehazteko (2)
- Neurri gaixoaren pisua (3)
- hipertentsioa eta bihotz-maiztasuna kontrolatzea (4)
Ondoren, denbora tarte berdinetan, gaixoaren egoeraren arabera, errepikatu 1-4 urratsak 1 edo 2 ordu igaro ondoren.
Gaixoari ez zaio edaten uzten, janaria mugatzea ere komeni da, gutxienez, probaren lehen 8 orduetan.Elikagaiak elikatzerakoan ez du ur asko eduki behar, eta erraz digeritzen dituen karbohidratoak, egositako arrautzak, alea ogia, gantz gutxiko haragiak, arrainak nahiago dira.
Lagina noiz geldituko da:
- gorputzaren pisuaren% 5 baino gehiago galtzea
- egarri jasanezina
- gaixoaren egoera objektiboki larria
- Sodio eta odol osmolaltasuna areagotzea muga normalen gainetik.

Desmopressinaren proba. Azterketa deshidratazio proba amaitu eta berehala burutzen da, vasopresina endogenoak jariatzeko / ekiteko gehieneko aukera lortzen denean. Gaixoari 0,1 mg tableta desmopresina ematen zaio mihiaren azpian resorption osoa lortu arte edo 10 μg intranasally spray gisa. Gernu osmolaltasuna desmopresinaren aurretik neurtzen da eta 2 eta 4 ordu geroago. Proba egiterakoan, gaixoari edaten uzten zaio, baina gutxienez 1,5 aldiz gehiegizko gernua kanporatzen du, deshidratazio proba batean.
Testen emaitzak desmopresinarekin interpretatzea: polidipsia normala edo primarioa gernuaren kontzentrazioa 600-700 mosmol / kg-tik gorakoa da, odolaren eta sodioaren osmolaltasuna muga normalen barruan geratzen da, ongizatea ez da nabarmen aldatzen. Desmopressinak ia ez du gernuaren osmolaltasuna areagotzen, dagoeneko bere kontzentrazio maximoa iritsi da.
ND zentralarekin, gernu osmolaltasuna deshidratazioan ez da odol osmolaltasuna gainditzen eta 300 mosmol / kg baino gutxiagotan geratzen da, odola eta sodio osmolalitatea handitzen dira, egarria markatuta, mukosa lehorrak, odol presioa handitu edo gutxitu, takikardia. Desmopresina sartuta, gernuaren osmolaltasuna% 50 baino gehiago handitzen da. ND nefrogenikoa, odolaren eta sodioaren osmolaltasuna handitzen denean, gernuaren osmolaltasuna 300 mosmol / kg baino txikiagoa da ND zentralarekin gertatzen den bezala, baina desmopresina erabili ondoren, gernuaren osmolaltasuna ia ez da handitzen (% 50 arte igoera).
Laginen emaitzen interpretazioa fitxan laburbiltzen da. .

Ikerketa instrumentala:
ND zentrala hipotalamo-hipofisiaren eskualdeko patologiaren markatutzat jotzen da. Brain MRI eskualde hipotalamiko-hipofisiarreko gaixotasunak diagnostikatzeko aukera da. ND zentralarekin, metodo honek CT eta beste irudi metodoekin alderatuz hainbat abantaila ditu.
Brain MRIa ND zentralaren zergatiak identifikatzeko erabiltzen da (tumoreak, infiltrazio-gaixotasunak, hipotalamoaren eta guruin hipofisarioaren gaixotasun granulomatoak, etab.) Diaphropia nefiproen insipidoaren kasuan: giltzurrunetako funtzioaren egoeraren eta giltzurrunetako ultrasoinuen azterketa dinamikoak. Ikerketa hau gomendatzen da. dinamikan, tumore bat antzeman baino urte batzuk lehenago ND zentrala agertzen denean

Adituentzako aholkuak:
Arlo hipotalamo-hipofisarioan aldaketa patologikoak susmatzen badira, neurochiru eta oftalmologo baten kontsultak adierazten dira. Gernu sistemaren patologia hautematen bada - urologo bat, eta polidipsiaren aldaera psikogenikoa baieztatzean, beharrezkoa da psikiatra edo neuropsikiatra batekin kontsulta egitea.

Hormona antidiuretikoaren sintesia eta jariatzea

Hormona antidiuretikoa vasopressina hipotalamoaren nukleo supraoptiko eta paraventrikularretan sintetizatzen da. Neurofisinarekin harremanetan jarrita, granulak formako konplexua neurohipofisiaren axoien luzapen terminaletara eramaten da eta batez besteko altuera. Axonetan kapilarekin kontaktuan amaitzen denean, ADH pilaketa gertatzen da. ADHaren sekrezioa plasmaren osmolalitatearen, odol-bolumenaren eta zirkulazioaren presioaren araberakoa da. Aurreko hipotalamoaren zati ventrikularretik gertu kokatutako zelula osmotikoki sentikorrak odolaren elektrolitoaren konposizioan gertatzen diren aldaketekin erreakzionatzen dute. Odol osmolaltasuna areagotzen duten osmorezeptoreen jarduera areagotzeak neurona vasopressinergikoak estimulatzen ditu, eta horien muturretatik, basopresina odol orokorrera isurtzen da. Baldintza fisiologikoetan, plasma osmolalitatea 282-300 mOsm / kg bitartekoa da. Normalean, ADH jariatzeko atalasea 280 mOsm / kg-tik hasita odol-plasmaren osmolaltasuna da. ADHaren sekreziorako balio baxuagoak ikus daitezke haurdunaldian, psikosi akutuetan eta gaixotasun onkologikoetan. Likido askoren sarrerak eragindako plasma osmolaltasuna gutxitzeak ADHaren jariaketa kentzen du. 295 mOsm / kg baino gehiagoko plasma osmolalitate maila dutenean, ADHaren sekrezioa eta egaritza zentroaren aktibazioa handitzen dira. Egarri eta ADH zentro aktibatuak, hipotalamoaren aurreko atzeko plexus baskularraren osmorezeptoreek kontrolatuta, gorputzaren deshidratazioa inhibitzen du.

Vasopressinaren jariaketa erregulatzea odol bolumen aldaketen araberakoa da ere. Odoljarioarekin batera ezkerreko atarian kokatutako bolumen-hartzaileek eragin handia dute vasopresinaren sekrezioan. Ontzietan, odol-presioaren bidez jarduten da, odol-hodietako muskulu leunen gainean kokatzen dena. Odola galtzerakoan vasopressinaren eragin vasoconstrictive ontziaren muskulu leunaren geruza murriztea da eta horrek odol presioa erortzea ekiditen du. Odol-presioa% 40 baino gehiago jaitsi ondoren, ADH maila handitzen da, 1 kontzentrazio basikoa baino 100 aldiz handiagoa. 3. Karotidoaren sinusan eta arku aortikoan kokatutako barorezeptoreek odol-presioaren hazkundea erantzuten dute, eta horrek, azken batean, ADHaren sekrezioa gutxitzea eragiten du. Gainera, ADHa hemostasiaren erregulazioan parte hartzen du, prostaglandinen sintesian, eta renina askatzea sustatzen du.

Sodio ioiak eta manitol basopresinaren jariaketaren pizgarri indartsuak dira. Ureak ez du hormonaren jariaketan eragiten, eta glukosak bere jariaketa inhibitzea eragiten du.

Hormona antidiuretikoaren ekintza-mekanismoa

ADHa uraren atxikipen erregulatzaile garrantzitsuena da eta homeostasia fluidoa eskaintzen du hormona natriuriattiko aurikularrarekin, aldosterona eta angiotensina II-rekin batera.

Vasopressinaren eragin fisiologiko nagusia presio gradienteen aurrean giltzurruneko giltzurrun eta medululako tubulu biltzaileetan uraren berabsorbzioa suspertzea da.

Giltzurruneko tubuluen zeluletan ADHa (2 motako basopresinaren errezeptoreen bidez) jarduten da, hodi biltzaileen zelulen mintz basolateralean kokatuta baitago. ADHaren elkarrekintzak baso-sentikoko adenilato ziklasa aktibatzea eta adenosinofosfato monofosfatoaren (AMP) ekoizpena handitzea dakar. AMP ziklikoak A kinasa proteina aktibatzen du. Horrek, uraren kanaleko proteinak zelulen mintza apikalean sartzea bultzatzen du. Honek, hodi biltzaileen lumenetik zeluletaraino garraiatzea bermatzen du eta gehiago: mintz basolateralean dauden ur kanalen proteinen bidez eta ura zelulen arteko espaziora eramaten da, eta gero odol hodietara. Ondorioz, osmolalitate handia duen gernu kontzentratua eratzen da.

Kontzentrazio osmotikoa disolbatutako partikula guztien kontzentrazio osoa da. Osmolaritate gisa interpreta daiteke eta osmol / l neurrian edo osmolaltasun gisa osmol / kg-tan neurtu daiteke. Osmolaritatearen eta osmolaritatearen arteko aldea balio hori lortzeko metodoan dago. Osmolaritatearentzat, fluido neurtuko oinarrizko elektrolitoen kontzentrazioa kalkulatzeko metodoa da. Osmolaritatea kalkulatzeko formula:

Osmolaritatea = 2 x + glukosa (mmol / l) + urea (mmol / l) + 0,03 x proteina osoa ().

Plasma, gernua eta beste fluido biologikoen osmolaltasuna presio osmotikoa da, hau da, ioiak, glukosa eta urea kantitatearen araberakoa da, osmometroaren gailua erabiliz zehazten dena. Osmolaltasuna osmolaritatea baino txikiagoa da presio onkotikoaren magnitudeagatik.

ADHaren sekrezio normala izanda, gernuaren osmolaritatea 300 mOsm / l baino handiagoa da eta 1200 mOsm / l eta handiagoa izatera ere igo daiteke. ADHaren gabeziarekin, gernuaren osmolaltasuna 200 mosm / l 4, 5 azpitik dago.

Diabetearen insipido zentralaren faktore etiologikoak

LPC garatzearen arrazoi nagusien artean, gaixotasunaren familiako forma hereditarioa edo herentzia motaren bidez transmititzen da. Gaixotasunaren presentzia hainbat belaunalditan aurki daiteke eta familiako zenbait kideri eragin diezaioke, ADHren egituran aldaketak eragiten dituzten mutazioen ondorioz gertatzen da (DIDMOAD sindromea). Erdialdearen eta dienfaloiaren garapenean sortzetiko akats anatomikoak presio baxuko garuneko gaixotasuna garatzeko kausa nagusiak ere izan daitezke. Kasuen% 50-60 artean, ezin da presio baxuko minaren kausa nagusia ezarri. Hau da diabetesa idiopatia insipido deiturikoa.

Nerbio-sistema zentralaren garapena eragiten duten bigarren arrazoien artean, trauma (arnasketa, begi lesioa, garezur basearen haustura) deritzo.

NSD sekundarioaren garapena guruineko hipofisian zehar guruineko tumoreetan, hala nola kraniofaringeoma, pinealoma, germinoma bezalako operazio transkranialen edo transsfenoidalen ondorengo baldintzekin lotu daiteke, ondorengo guruineko hipofisiaren konpresioa eta atrofia ekar ditzakeena.

Hipotalamoan hanturazko aldaketak, traktu supraoptikohipofisikoa, inbutua, hankak, atzeko guruin hipofisarioa presio baxuaren garapenaren bigarren mailako kausak dira.

Gaixotasunaren forma organikoa agertzeko faktore nagusia infekzioa da. Gaixotasun infekzioso akutuen artean, gripea, entzefalitisa, meningitisa, amigdalitisa, scarlet sukarra, eztula polita, bereizten dira, gaixotasun infekzioso kronikoen artean - tuberkulosia, brucelosia, sifilisa, malaria, erreumatismoa 9, 10.

Presio baxuko displasia neuronalaren arrazoi baskularren artean Skien sindromea, neurohipofisi, tronboi eta aneurismaren odol hornidura larria.

Kokapen anatomikoaren arabera, LPC iraunkorra edo iragankorra izan daiteke. Nerbio supraoptiko eta paraventrikularrei kalte eginez, ADH funtzioak ez du suspertzen.

ND nefrogenoen garapena giltzurruneko tubulu distalen sortzetiko errezeptoreetan edo nahaste enzimatikoetan oinarritzen da, eta hartzaileek ADHaren aurkako erresistentzia eragiten dute. Kasu honetan, ADH endogenoaren edukia normala edo altuagoa izan daiteke, eta ADH hartzeak ez ditu gaixotasunaren sintomak kentzen. ND nefrogenikoa gernu bideko epe luzeko infekzio kronikoetan gerta daiteke, urolitiasis (ICD) eta prostatako adenoma.

ND nefrogenikoa sintomatikoa giltzurruneko tubulu distaletan kalteak eragindako gaixotasunetan garatu daiteke, hala nola anemia, sarkoidosia, amiloidoia. Hiperkalzemiaren kasuan, ADHarekiko sentikortasuna gutxitzen da eta uraren berrosortzea gutxitzen da.

Polidipsia psikogenikoa nerbio sisteman garatzen da batez ere menopausiaren adineko emakumeen kasuan (1. taula). Egarriaren agerraldi nagusia egarriren erdigunean nahaste funtzionalen ondorioz gertatzen da. Likido kopuru handia eta plasma zirkulatzailearen bolumenaren gehikuntzaren azpian, ADH sekrezioa gutxitzea gertatzen da barorezeptorearen mekanismoaren bidez. Gaixo hauen Zimnitsky-k egindako gernu analisiak dentsitate erlatiboaren beherakada agerian uzten du, sodioaren kontzentrazioa eta odolaren osmolaritatea normala edo murriztua izaten den bitartean. Jariakinen sarrerak murrizterakoan, pazienteen ongizatea aski izaten jarraitzen du, gernu kopurua gutxitzen den bitartean eta osmolaritatea muga fisiologikoetara igotzen den bitartean.

Diagnosi insipidoaren erdiko irudi klinikoa

ND agerpena lortzeko, neurohipofisiaren% 85, 2, 8 murriztu behar da.

NDaren sintoma nagusiak gehiegizko gernua eta egarri bizia dira. Askotan gernuaren bolumena 5 litro baino gehiagokoa da eta egunean 8-10 litro izatera ere iritsi daiteke.

Odol-plasmaren hiperosmolaritasunak egarriaren zentroa estimulatzen du. Gaixoak ezin du 30 minutu baino gehiagoko likidoa hartu gabe egin. Gaixotasun forma arina duen mozkortutako likido-kantitatea normalean 3-5 litroetaraino iristen da, larritasun moderatuarekin - 5-8 litro, forma larriarekin - 10 litro edo gehiago. Gernua koloreztatu egiten da; bere dentsitate erlatiboa 1000-1003 da. Gaixoetan gehiegizko jarioa gehitzen denean, gosea gutxitu egiten da, urdaila gehiegi luzatzen da, jariatzea gutxitzen da, gastrointestinalaren motilitatea moteldu egiten da, idorreria garatzen da. Eskualde hipotalamikoa hanturazko edo traumatiko prozesuren bat duenean, NDarekin batera, bestelako nahasteak ikus daitezke, hala nola obesitatea, hazkunde patologia, galactorrea, hipotiroidismoa, diabetes mellitus (DM) 3, 5. Gaixotasunaren progresioarekin, deshidratazioak larruazala lehorra eta muki-mina gutxitzen du eta gatzak gutxitzea eragiten du. - eta izerdia, estomatitisaren eta nasofaringitisaren garapena. Deshidratazio larriarekin, ahultasun orokorrarekin, palpitazioak areagotzen hasten dira, odol presioaren jaitsiera nabaritzen da, buruko mina bizkortu egiten da, goragalea agertzen da. Gaixoak narritagarriak bihurtzen dira, baliteke haluzinazioak, konbultsioak eta kollaptoide egoerak.