Ketoakidosia diabetearen konplikazio akutua da

Aldizkarian argitaratua:
Drogaren munduan »» 3. zk. 1999 TERAPIAren OINARRIZKO ERABAKIAK

EG STAROSTINA, MENDIKA DOKTOREEN HOBETZEAREN FAKULTATEAren ENDOCRINOLOGIA SAILAREN ELKARTEA

Diabetic ketoacidosis (DKA) diabetikoen deskonpensazio metaboliko akutua da, glukosa maila eta ketona gorputzak odolean duten kontzentrazioaren igoera nabarmenarekin, gernuan agertuz, gaixoaren kontzientzia urritasuna edozein dela ere, eta larrialdi ospitalizazioa eskatzen duena.

DKA Europako maiztasuna paziente bakoitzeko urtean 0,0046 kasu ingurukoa da (I motako eta II motako diabetesa banatu gabe), eta DKAko batez besteko hilkortasuna% 14koa da. Gure herrialdean, DKA motako diabetearen maiztasuna 0,2-0,26 kasukoa da gaixo bakoitzeko urtean (1990-1992 datu propioak). Diabetiko deskonpensazio metaboliko akutuaren kausa intsulinarekiko gabezia absolutua (I motako diabetesa dutenekin) edo erlatibo nabarmenarekin (II motako diabetearekin) da. Haren arrazoiak hauek dira: I motako diabetesa (intsulina menpekoa) diagnostikatu berria, intsulina terapia I motako diabeterako etenik gabe edo nahita etetea, gaixotasun konpartituak, ebakuntza, lesioak eta abar. Bi motako diabetearen kasuan, intsulinaren sekrezioa bigarren mailako agortzea epe luzeko II motako diabetearen kasuan (intsulina ez denak), intsulina antagonistak erabiltzea (kortisona, diuretikoak, estrogenoak, gestagens) bi motako diabetesa mellitus (DM) duten gaixoetan, eta, halaber, pankreatektomia aurretik jasan ez duten pertsonetan. SD.

Intsulinaren gabezia erlatibo absolutua eta nabarmenena, glukagonaren odolean kontzentrazioa areagotzea garrantzitsua da. Intsulinaren hormona antagonista da. Intsulinak jada gibagonoak estimulatzen dituen prozesuak inhibitzen ez dituenez, gibeleko glukosaren produkzioa (glukogenoaren matxuraren eta glukoneogenesiaren prozesuaren emaitza osoa) nabarmen handitzen da. Aldi berean, intsulina ezean gibeleko, giharrek eta ehun adiposoek glukosaren erabilera nabarmen murrizten da. Prozesu horien ondorioa hipergluzemia larria da. Azken hau hazten ari da beste hormona anti-hormonalen serum-kontzentrazio handiak direla eta: kortisola, adrenalina eta hazkunde-hormona.

Intsulina gabeziarekin, gorputzaren proteina katabolismoa handitzen da, eta gerta daitezkeen aminoazidoak giboneogenesian sartzen dira gibelean, hipergluzemia areagotuz. Ehun adiposoen lipide matxurak masiboa izateak, intsulina gabeziak eraginda ere, odolean gantz azido askeen (FFA) kontzentrazioaren gorakada handia da. Intsulina gabezia izanez gero, gorputzak energiaren% 80 jasotzen du FFA oxidatuz. Horrek gainbeheraren azpiproduktuak pilatzea eragiten du - "zetona-gorputzak" (azetona, azido azetoaketikoak eta beta-hidroxibutirikoak). Beren eraketa-tasa haien erabileraren eta giltzurruneko kanporatze-tasa baino handiagoa da, ondorioz, zetona-gorputzen odolean kontzentrazioa handitzen da. Giltzurrunak buffer erreserba agortu ondoren, azido-base oreka nahasten da, azido metabolikoa gertatzen da.

Horrela, glukoneogenesia (eta horren ondorioa, hiperglicemia) eta ketogenesia (eta horren ondorioa, ketoakidosia) glukagonoak gibelean duen ekintzaren emaitzak dira, intsulinaren gabezia baldintzetan askatzen direnak. Beste modu batera esanda, DKetan ketona-gorputzak eratzeko arrazoia intsulina eza da, eta horrek gantz biltegietan handitzea eragiten du. Elikagaiekin lortutako gantzak ez dago ketogenesia hobetzeko lanetan. Glukosa gehiegiz, diuresi osmotikoa piztuz, bizitza deshidratazioa arriskuan dago. Gaixoak jada ezin badu likido kopuru egokia edan, orduan gorputzaren ur galera 12 litro artekoa izan daiteke (gorputzaren pisuaren% 10-15 inguru edo gorputzaren ur osoaren% 20-25), eta horrek zelulaz kanpokoa da (bi heren) ) eta kanpoko zelulak (herena) deshidratazioa eta zirkulazio hipovolemikoaren porrota. Plasma zirkulatzailearen bolumena mantentzera zuzendutako erreakzio konpentsatzailea denez, katekolaminak eta aldosterona jariatzen dira eta horrek sodioaren atzerapena eragiten du eta gernuan potasioaren excrezioa areagotzen laguntzen du. Hipokalemia DKAren metabolismoaren osagai garrantzitsua da eta dagozkien adierazpen klinikoak eragiten ditu. Azkenean, zirkulazio porrotak giltzurruneko perfusioa narriatzea ekartzen duenean, gernuaren eraketa gutxitzen da eta odolean glukosa eta zetona gorputzen kontzentrazioan azkar igo daiteke.

Intsulinarekiko erlatibotasun gabezia larriak (II motako diabetean) deskonpensazio akutua duen mota hiperosmolario berezi bat sor dezake, koma hiperosmolaraino. Aldi berean, intsulina eskuragarri dagoen kontzentrazioa nahikoa da lipolisi erregulatzeko, ketoakidosia garatzea saihestuz. Ketonoen gorputzak ez dira sortzen, beraz, ez dira halako seinale kliniko klasikoak gorabeherak, Kussmaulen arnasketa eta azetona usaina. Egoera hiperosmolar baten seinale nagusiak hipergluzemia, hipernatremia eta deshidratazioa dira. Bultzada, esate baterako, diuretikoen, beherakoa, gorakoa eta abar kontrolik gabekoa izan daiteke. Askotan ikusten dira egoera nahasiak, hau da. DKA hiperosmolaritatearen edo hiperosmolar egoerarekin ketosi arina dutenak (aketonuria iragankorra).

DKA garatzen lagundu duen faktore nagusia gaixoen portaera okerra da: intsulina injekzioak saltatzea edo baimenik gabe uztea (asmo suizidak dituztenak barne), metabolismoaren auto-jarraipena nahikoa ez izatea, intsulina dosia modu independentean handitzeko arauak ez betetzea, eta istripuen arteko gaixotasunen kasuan, eta arreta mediko egokia ez izatea.

Diabetea mellitus duen gaixo batek honako sintoma hauetako bat edo gehiago garatzen duen bakoitzean - goragalea, gorakoa, sabeleko mina - berehala zehaztu behar dituzu glemia eta acetonuria. DKA aurkitzen denean: odol azukre altua (16-17 mmol / l baino gehiago, eta askotan askoz ere handiagoa) eta zetona gorputzak gernuan edo seroan ("++" etatik "+++"). Gernua azterketarako ezin bada lortu (anuria), ketosia pazientearen seroa aztertuz diagnostikatzen da: odol glukosa azkar determinatzeko (esate baterako, Glukokromoa D) probaren banda batean probatu behar da. Inkontzienteak dauden edozein gaixoetan glikemia ez neurtzea akats latza da eta askotan "istripu zerebrobaskularra", "etiologia ezezagunaren koma" diagnostiko okerrak sortzen ditu, pazienteak DCA duen bitartean. Zoritxarrez, botikak, DKAren seinale gisa, maiz ahazten dira. DKAn, "pseudoperitonitis diabetikoa" deitzen da maiz, "sabeleko akutua" baten sintomak simulatzen dituena, batzuetan amilasa serikoa eta are leukozitosia aldibereko igoerarekin, eta horrek diagnostiko akatsa ekar dezake, ondorioz DKA duen paziente bat infekzioso edo kirurgiko departamenduan ospitaleratuta dago.

DKA larrialdi ospitalizaziorako zantzuak dira. Ospitale aurreko fasean, pazientea ospitalera garraiatzean,% 0,9 sodio kloruroko soluzioaren barneko infusioa egiten da 1 l / h-ko abiaduran; ekintza laburreko 20 intsulina (ICD) intramuscularly injektatzen dira.

Ospitale batean, laborategiko kontrol primarioak odol azukrea, zetona-gorputzak gernuan edo serumean, sodioa, potasioa, serum kreatinina, odol azterketa orokorra, venous odol gasaren analisia eta odolaren pH analisia biltzen ditu. Tratamenduan zehar, gluzemiaren, sodioaren eta potasioaren serumaren azterketa espresiboa egin behar da ordu bakoitzeko, egokiena odol gasaren azterketa.

Terapia espezifikoa lau funtsezko osagaiek osatzen dute: intsulina terapia, errehidratazioa, elektrolito nahasteak zuzentzea eta akidoia zuzentzea.

Intsulina ordezkatzeko terapia DKAren tratamendu etiologiko bakarra da. Hormona anaboliko honek bakarrik ez dezake bere gabeziak eragindako prozesu kataboliko orokortu larriak gelditzen. Serum intsulina maila aktiboki (50-100 mikroed / ml) lortzeko, orduko 4-12 intsulina infusio jarraitu behar dira. Odolaren intsulina kontzentrazio horrek gantzak eta ketogenesia haustea inhibitzen du, glukogenoaren sintesia sustatzen du eta gibeleko glukosaren ekoizpena inhibitzen du eta, beraz, DKAren patogenesian bi lotura garrantzitsuenak ezabatzen ditu. Horrelako dosiak erabiliz intsulina terapia "dosi baxua" deritzo. Lehenago, intsulina dosi askoz ere handiagoa erabiltzen zen. Hala ere, frogatu da intsulina terapia eta dosi baxuko erregimenarekin konplikazioak izateko arrisku handiagoa dagoela dosi altuko erregimenean baino. DKAren tratamendurako dosi baxuko erregimena gomendatzen da, izan ere: a) intsulina dosi handiek (16 edo gehiago aldi berean) odol glukosa gehiegi murriztu dezakete, hipogluzemia, garun edema eta beste konplikazio batzuekin batera, b) glukosa-kontzentrazioaren beherakada nabarmena lagun dezake. Potasioaren kontzentrazioan serumean beherakada ez da hain azkarra, beraz, intsulina dosi handiak erabiltzen direnean, ginokalemia arriskua nabarmen handitzen da.

Ospitale batean, intsulina terapia DKA beti egin behar da barne-infusio baten bidez. Hasieran, "kargatzeko" dosi moduko bat ematen da intravenously - 10-14 unitate ICD (gizakia baino hobea), eta ondoren ICD sartzea aldatzen dute perfusorearekin infusio jarraitua orduko 4-8 unitateko tasan. Plastikoan intsulina adsortzea saihesteko, gizakia albumina gehitu daiteke soluzioari. Nahasketa honela prestatzen da: giza albumina% 20ko disoluzio 2 ml gehitzen zaio 50 unitate ICD-ri eta bolumen osoa 50 ml-ra doitzen da sodio kloruroaren% 0,9 soluzioarekin.

Perfusioa beharrezkoa ez bada, konponbideen eta beste droga batzuen infusioa ohiko infusio sistema baten bidez egiten da. ICD orduko behin injektatzen da xiringa batekin, oso poliki, infusio sistemaren “oietako” sartu arte, baina inolaz ere ez disoluzioaren ontzian, non intsulina gehiena (dosiaren% 8-50) adsorbatuta egongo den beira edo plastikoan. Administratzeko erraztasuna lortzeko, ICD unitate kopuru bat (adibidez, 4-8) biltzen dira 2 ml xiringan eta gehienez 2 ml gehitzen dira sodio klorurozko soluzio isotonikoarekin. Aldi berean, injektatutako nahasketaren bolumena handitzen da eta horrek intsulina poliki sartzeko aukera ematen du - 2-3 minututan.

Arrazoiren batengatik intsulinaren berehalako administrazioa berehala ezartzea ezinezkoa bada, lehenengo injekzioa intramuskularki egiten da. Ezinezkoa da DKAn larruazaletik injektatutako intsulinaren ekintzetan oinarritzea, batez ere precomarekin edo komarekin, mikrokirkulazioa nahasten bada, odolean xurgatzea eta, beraz, efektua guztiz nahikoa ez izatea.

Dosi insulina egungo odol azukrearekin bat etorriz. Ordua express metodoaren arabera, orduko 5,5 mmol / l baino azkarrago murriztu behar da. Glukemiaren beherakada azkarragoak zelulaz kanpoko eta zelulaz kanpoko espazioen eta edemaren desoreka osmotikoaren sindromeen arteko desoreka osmotikoa alderantziz sortzen du, bereziki edema garunarekin. Terapiako lehen egunean, komeni da glicemia maila 13-14 mmol / l baino gehiago ez murriztea. Maila hori lortu ondoren, intsulina sartzearen paraleloan% 5 glukosa-soluzioaren infusioa hasten da. Glukosa sartzea ez da horrelako DKA tratatzeko metodoa, hipogluzemia intsulinaren sarreraren aurrekariak ekiditeko egiten da, gaixoak oraindik ezin badu jan. Glukosa pazientearentzako energia-iturri gisa bakarrik behar da eta odolean dagoen glukosak ezin du premia hori eragin: odol azukrea gutxitzea, esaterako, 44 ​​mmol / l eta 17 mmol / l-k gorputzarekin 25 gramo glukosa (= 100 kcal) baino ez ditu. Berriro azpimarratzen dugu glukosa glikemia maila 13-14 mmol / l-ra jaisten dela baino lehen, hau da, intsulina gabezia ia ezabatzen denean.

Kontzientzia zaharberritu ondoren, gaixoari ez zaio infusio terapian jarraitu behar hainbat egunetan. Bere egoera hobetu eta glikemia egonkorra denean, 11-12 mmol / l baino gehiagoko mailan, berriro jaten hasi beharko litzateke (karbohidratoak - patata purea, zereal likidoak, ogia), eta lehenago larruazalpeko intsulina terapiara eraman daiteke. hobe. Larruazaletik, ICD hasieran deskribatzen da frakzioetan, 10-14 unitate 4 ordutan, dosia doituz glikemia mailaren arabera, eta, ondoren, ICD eta ekintza luzeko intsulina (IPD) erabilerara aldatzen dira. Acetonuria denbora batez iraun dezake eta karbohidratoen metabolismoaren tasa onekin. Bere erabateko ezabapena lortzeko, batzuetan beste 2-3 egun behar izaten dira, gainera, intsulina dosi handiak emateko helburuarekin edo ez da beharrezkoa eztia ematea.

Berhidratazio. Hasieran normala den ser + Na maila batekin (

Zer egin

Diabetikoei gomendatzen zaie azukrea neurtzeko glukometroa erostea eta probak egitea gernuan ketonak dituzten gorputzak zehazteko. Bi adierazleak altuak badira eta goian adierazitako sintomak garatzen badira, anbulantzia batera deitu behar duzu. Pertsona oso ahul, deshidratatuta badago eta ospitale batera eraman behar da gaixoa ospitale batera.

Anbulantzia deitzeko arrazoi onak:

• Esternoaren atzean dagoen mina
• oka,
• Sabeleko mina
• Tenperatura igoera (38,3 ºC-tik gora),
• Azukre maila altua, adierazleak etxean hartzen ez dituen neurriei erantzuten dien bitartean.

Gogoan ezazu akzioa edo neurrigabeko tratamendua sarritan gertatzen dela.

Diagnostiko

Gaixoak ospitalera eraman aurretik, azterketa azkarrak egiten dira glukosa eta zetona maila odolean, gernuan. Diagnostikoa egiterakoan, elektrolitoen maila (potasioa, sodioa eta abar) zehazteko odol azterketa baten emaitzak hartzen dira kontuan. Odol-pH estimatua.

Beste baldintza patologiko batzuk identifikatzeko, egin prozedura diagnostiko hauek:

• Urinalysis,
• EKG,
• Bularreko X izpiak

Batzuetan, garunaren tomografia konputatua egin behar duzu. Garrantzitsua da ketoakidosi maila eta beste baldintza akutuetatik bereiztea.

• Gose "ketosia,
• Azido laktikoa (azido laktikoaren gehiegizkoa),
• Alkohol ketoacidosis,
• aspirina intoxikazioa,
• intoxikazioa etanolarekin, metanolarekin.

Ustezko infekzioa izanez gero, beste gaixotasun batzuen garapena, azterketa osagarriak egiten dira.

Ketosi-faseko patologiaren tratamendua eragindako arrazoiak ezabatzen hasten da. Menuak koipea mugatzen du. Gaixoari edari alkalino bat (soda disoluzio, ur mineral alkalinoa, Regidron) agindua dago.

Enterosorbenteak, hepatoprotektoreak hartzea gomendatzen dute. Pazientea hobeto sentitzen ez bada, intsulina "azkarra" injektatzen da eta intsulina terapia areagotuaren erregimena ere laguntzen du.

Ketoacidosis terapia

Ketoacidosis tratamendua ospitale batean egiten da. Helburu nagusia intsulina maila normalizatzea da. Neurri terapeutikoak 5 fase ditu:

• Intsulina terapia
• Deshidratazioaren kontrola
• Potasio, sodio, gabezia bat berriro konpontzea
• Akidosiaren terapia sintomatikoa,
• Patologia konbinazioen terapia.

Intsulina barrutik administratzen da, dosi txikien metodoa erabilita, seguruena baita. 4-10 unitateko intsulina ordu bakoitzeko ematean datza. Dosi txikiek lipidoen matxuraren prozesua ezabatzen laguntzen dute, glukosa askatzea odolean atzeratzen dute eta glukogenoaren eraketa hobetzen dute. Azukre mailaren jarraipen etengabea beharrezkoa da.

Sodio kloruroaren botilak egiten dira, potasioa etengabe administratzen da (eguneroko kantitateak ez du 15-20 g gainditu behar).Potasio mailaren adierazlea 4-5 meq / l izan behar du. Lehen 12 orduetan, injektatutako fluidoaren bolumen osoa ez da gaixoaren gorputzaren pisuaren% 10 baino gehiago izan behar, bestela, biriketako edema arriskua handitzen da.

Beharekin batera, garbiketa gastrikoa egiten da. Sufrimendua garatzen bada, pazientea haizagailu batekin konektatuta dago. Horrek biriketako edema ekidingo du.

Odol azidotasuna ezabatzera zuzendutako terapia egiten da. Hala ere, sodio bikarbonatoa odol-pHa 7,0 baino txikiagoa bada bakarrik ematen da. Odol-zurrumurruak prebenitzeko, heparina adinekoentzat ere preskribatzen da.

Koma bereziki (trauma, pneumonia, etab.) Tratamenduari arreta berezia ematen zaio.. Gaixotasun infekziosoak prebenitzeko, penizilinaren intramuskular injekzioak erabiltzen dira. Infekzioaren garapenarekin, antibiotiko egokiak lotzen dira tratamenduarekin. Garun-edema garatzen bada, kortikoide terapia, diuretikoak beharrezkoak dira eta aireztapen mekanikoa egiten da.

Baldintza optimoak sortzen dira pazientearentzat, ahozko higienea eta larruazaleko integumentua barne. Ketoacidosis duten diabetikoek erlojupeko jarraipena egin behar dute. Adierazle hauek kontrolatzen ari dira:

• Gernuaren, odolaren azterketa klinikoak (ospitalera sartu eta gero, 2-3 eguneko tartearekin),
• Azukrearen odol proba azkarra (ordu bakoitzeko, eta azukrea 13-14 mmol / l-ra iristen denean 3 orduko tartearekin),
• Azetonaren gernuen analisia (lehenengo 2 egunetan - 2 egunean / gero, 1 egunean / 1),
• Sodio, potasio maila (2 or. / Egunean) zehaztea,
• Fosforoaren maila ebaluatzea (pazientea elikadura txarra dela eta agortzen bada)
• Odol-pHa, hematokrita (1-2 or. / Egunean) zehaztea,
• Nitrogenoa, kreatinina, urea zehaztea
• Askatutako gernuaren zenbatekoa kontrolatzea (orduka, gernu prozesu normala berreskuratu arte),
• Ildo presioaren neurketa
• EKGaren jarraipen etengabea, bihotz maiztasuna, hipertentsioa, tenperatura.

Haurrengan ketoakidoiaren terapia antzeko eskemaren arabera egiten da, besteak beste: intsulina "azkar" injekzio maiz, irtenbide fisiologikoak sartzea, kaltzioa, odola alkalizatzea. Batzuetan, heparina beharrezkoa da. Tenperatura altuetan, ekintza espektro zabala duten antibiotikoak erabiltzen dira.

Ketokacidosirako elikadura

Elikadura gaixoaren egoeraren larritasunaren araberakoa da. Nagusien egoeran dauden diabetikoentzako dietak ez luke gantzik eduki behar, 7-10 egunetan baztertzen dira. Proteinan aberatsak diren elikagaiak karbohidrato digerigarriak (baina ez azukreak) gehitzen dira. Sorbitol, xilitol erabiliak eta propietate antiketogenikoak dituzte. Normalizazioa egin ondoren, gantzak sartzea baimentzen da, baina ez 10 egun igaro ondoren. Ohiko menura aldatzen dira pixkanaka.

Gaixoak bere kabuz jateko gai ez bada, glukosa-soluzioa (% 5) injektatzen da. Hobetu ondoren, menuak honako hauek ditu:

• 1. eguna: erraz digeritzen diren karbohidratoak (semolina, eztia, marmelada), edari oparoa (1,5-3 litro arte), ur mineral alkalinoa (adibidez, Borjomi),
• 2. eguna: oatmeat, patata purea, esnekiak, esnekiak, okindegiak,
• 3. eguna: salda, haragi purea ere sartzen da dietan.

Koma ondorengo lehenengo 3 egunetan, animalien proteinak menutik kanpo geratzen dira. Astebeteko epean ohiko elikadurara joaten dira, baina gantzak mugatu behar dira konpentsazio egoera lortu arte.

Ketoacidosiren prebentzioa

Prebentzio neurriak betetzeak ketoacidosia ekidingo du. Hauek dira:

1. Azukrearen inguruko intsulina dosiak erabiltzea,
2. Odol glukosaren jarraipena (glukometro bat erabiliz),
3. Ketona hautemateko proben zerrendak erabiltzea,
4. Azukrea gutxitzeko agente baten dosia modu independentean egokitzeko egoera aldaketen auto-aitortza.
5. Diabetikoentzako eskolatzea.